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市医保局 市财政局 市民政局 市扶贫办 市卫健局关于印发《毕节市2020年城乡居民基本医疗保险报销方案》的通

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毕节市2020年城乡居民基本医疗保险报销方案

 

为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)制度,增强城乡居民医保基金抗风险能力和医疗保障水平,根据国家医保局财政部国务院扶贫办印发《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》医保发〔201818国家医疗保障局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发201930)、《贵州省医疗保障扶贫行动实施方案》(黔医保发201927)、贵州省医疗保障局关于进一步做好城乡居民大病保险有关工作的通知》(黔医保发〔201929)、《省医疗保障局省财政厅国家税务总局贵州省税务局省卫生健康委关于做好2020年城乡居民基本医疗保险征缴工作的通知》(黔医保发〔201950、《省医疗保障局国家税务总局贵州省税务局省财政厅关于实施统一的城乡居民基本医疗保险制度有关问题的通知(黔医保发〔201961号)及毕节市医疗保障扶贫行动实施方案》(毕市医保通201931《毕节市人民政府办公室关于印发毕节市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》(毕府办发〔20171号)文件精神,结合实际,制定本方案。

一、参保范围

2020年城乡居民基本医疗保险参保范围为:全市除参加城镇职工基本医疗保险以外的城乡居民(含在校大学生预产期在2020新生儿及需提前缴费参保的计划或可能在筹资年度生育的胎儿,未预参保的新生儿可落地参保);外地来我市务工未在原居住地参保的人员;公安机关“三所”羁押人员和监狱服刑人员按《贵州省公安厅贵州省人力资源和社会保障厅贵州省卫生厅关于公安监管场所被监管人员参加基本医疗保险有关问题的通知》(黔公通〔2012116号)和《省司法厅省卫生厅省人力资源和社会保障厅关于我省监狱服刑人员参加新型农村合作医疗保险有关问题的通知》(黔司通〔201416号)规定进行实名制参保非从业的港澳台同胞,可凭中华人民共和国港澳居民居住证、中华人民共和国台湾居民居住证参保,外籍人员凭中华人民共和国外国人永久居留身份证参保

二、筹资标准

2020年个人缴费标准为250/人/年,各级财政补助标准待国家和省补助政策出台后按规定执行。对建档立卡贫困人口特困供养人员等特殊人群(以下简称“精准扶贫特殊人群”)参保金的缴纳,按毕节市提高农村特殊人群医疗救助保障水平促进精准扶贫工作方案(试行)》(毕府办通〔201547号)规定和《毕节市医疗保障扶贫行动实施方案》(毕市医保通201931执行,确保建档立卡贫困人口应保尽保

三、基金管理

城乡居民医保基金实行市级统筹,城乡居民医保基金提取风险调节金和拨付大病医保基金后,剩余部分为基本医疗保险基金。2020年,根据《毕节市城乡居民医疗保险基金市级统筹管理暂行办法》(毕财社〔201714号)的相关规定,风险调节金从当年的城乡居民医保筹资总额中按5%的比例提取,达到当年筹资总额的10%后不再提取。按73.5/人标准提取大病医保基金,剩余部分按3:7划分为门诊统筹基金和住院统筹基金。

四、参保待遇

全市城乡居民医疗保障包括:住院统筹(一般住院、住院分娩);门诊统筹(普通门诊、一般诊疗费支付基金、特殊病种大额门诊、慢病门诊);大病统筹。

(一)城乡居民医保住院报销

1.起付线标准(表1):

1.城乡居民医保住院报销起付线一览

地域

定点医疗机构类别

住院起付线(元)

按规定转诊

按规定转诊

毕节市内

一级定点医疗机构

100

不需转诊,起付线同经转诊。

一级专科及县级二级定点医疗机构

200

市级二级定点医疗机构

300

二、三级专科及三级定点医疗机构

400

1000

毕节市外

Ⅰ类贵州省级定点医疗机构

1000

1500

Ⅱ类贵州省级定点医疗机构

1200

2000

省内非贵州省级定点公立医疗机构

1000

1500

省外非贵州省级定点公立医疗机构

1500

2000

毕节市、县定点民营医疗机构

1000

1500

按照规定办理了转诊手续的参保患者在贵州省级定点医疗机构住院实行年度累计起付线政策,每人年度累计起付线1200元;参保患者在市内定点医疗机构间双向转诊,只收一次起付线,上转患者只需要补足高级别医院起付线,下转患者不再收取起付线;省级规定的25种重大疾病在辖区内无定点救治医疗机构,可直接到相关重大疾病定点医疗机构救治,不需转诊;其余住院每次都应交起付费。低于起付线以下的看病就医费用由个人自付。

2.报销比例(表2):参保患者在各级定点医疗机构住院,符合城乡居民基本医疗保险报销范围的住院费用按下表中比例予以报销,不设封顶线。在非贵州省、非毕节定点医疗机构或非市内参保人员所属(区)定点的民营医疗机构就医产生的医疗费用不予报销。

2.城乡居民医保住院报销比例一览

定点医疗机构类别

合规费用报销比例

按规定转诊

未按规定转诊

一级定点医疗机构

90%

不需转诊

一级专科及县级二级定点医疗机构

80%

市级二级定点医疗机构

75%

二、三级专科及三级定点医疗机构

70%

55%

贵州省级定点医疗机构

5000元以下:60%

30%

5000元及以上:70%

非贵州省级定点的其他公立医疗机构

60%

30%

毕节市、县定点民营医疗机构

60%

30%

3.计算参保患者的实际补偿金额时,首先应计算符合城乡居民医疗保险可报销范围费用(即剔除不符合报销范围的费用),减去起付线后,再按规定的报销比例进行报销

4.住院分娩报销。实行限价政策,具体按《毕节市卫生局关于调整农村孕产妇住院分娩补助限价标准的通知》(毕卫发〔201491号)规定执行。

5.单病种包干、次均费用和日均费用控制。省级和市级制定的单病种包干政策在全市范围内执行,省、市级暂未制定但各县(区)现已有的控费方案在省、市无新的方案出台前仍执行原标准。省、市、县三级城市公立医院单病种控费标准按照《省发改委省卫生计生委省人力资源社会保障厅关于公立医院开展按病种收费工作的通知》(黔发改收费201859)执行。在各级各类单病种限额内自付部分纳入大病医保范围按相关规定赔付,超出限额部分不纳入大病医保范围积极探索和推进DRGs付费改革工作。

6.高质耗材报补比例:支持国产医用高质耗材的使用。省级制定报销政策基础上,在高质耗材报销起付线和报销比例上严格区分国产、进口、合资耗材,对国产耗材设最高10%的自费比例,对进口、合资高质耗材设最高40%的自付比例(具体见表3.高质耗材起付线比例)。超出30000元以上部分城乡居民医保基金不予报销。

3.高质耗材起付线比例

医用材料价格(元)

国产起付线比例

进口、合资起付线比例

01000

0

0

10015000

0

25%

500110000

0

30%

10001-20000

5%

40%

2000130000

10%

 

7.严格控制自费比例。医疗机构为参保患者使用自费药物及提供自费项目医疗服务时需取得患者知情同意严格控制自付比例:市内一级医院自付比例一般不得高于15%,市内二级医院(包括市、县级二级公立医院、二级标准设置民营医院和一级专科医院)一般不得高于30%,市内三级医院(包括二、三级标准设置专科医院)经转诊一般不得高于40%、未经转诊一般不得高于50%。自付比例每月依据医院申报的住院总费用、实际报销费用进行计算即用定点医疗机构月度内申报患者的住院总费用减去定点医疗机构当月申报基金后除以申报患者的总住院费用,得到患者自付比例(高质耗材自付部分不计入总费用也不计入个人承担部分)。计算公示如下:

自付比例=个人承担部分费用-起付线)÷总医疗费用。

自付部分超过规定比例的,超过部分按月从审核后的计划拨付金中扣减。全年综合累计自付比例未超过规定标准的,年底将返回当年被扣减的超自付比例资金。

各定点医疗机构严格控制药品、耗材、检查化验费占比和目录外费用占比,对医保扶贫保障对象住院及门诊治疗目录外医疗费用占比,总体应控制在10%以内,超出部分由定点医疗机构自行承担。

8.重大疾病医疗保障报销。省级规定的25种重大疾病,按照省级相关文件执行;所有恶性肿瘤患者在市内二级及以上公立医疗机构和市内肿瘤专科医院诊疗的,免收起付线费用,合规费用按就诊医疗机构报销比例提高10%进行报销;在市外二级以上公立医疗机构、省级定点医疗机构诊疗的,合规费用按就诊医疗机构报销比例提高5%进行报销。

9.定点民营医院收费标准、起付线及报销比例的确定不按照医院所在地为城区还是乡镇划分,严格按照医疗机构级别及类别确定。定点民营医院为城乡居民医保患者提供诊疗服务时,需严格按照与经办机构签订服务协议规范、合理地收取相关费用,不得违规收费。

(二)城乡居民医保普通门诊报销

1.门诊统筹定点医疗机构限定在市内村卫生室(社区卫生服务站)、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、一级标准设置的民营综合医院范围内。门诊统筹政策不跨县(区)执行。

2.在门诊定点医疗机构就医报销比例90%,月次均处方费用乡级不得超过75元、村级不得超过50元,报销限额村级不超过40/人/天、乡级(含设置在乡镇区域的一级标准设置的定点民营综合医院)不超过60/人/天,全年每人累计补偿不超过400

3.门诊一般诊疗费按《贵州省物价局、省卫生厅、省人力资源和社会保障厅关于基层医疗卫生机构一般诊疗费项目和标准及有关问题的通知》(黔价医药〔2011158号)和《贵州省卫生厅办公室关于将基层医疗卫生机构一般诊疗费纳入新农合基金支付的通知》(黔卫办发〔2011220号)规定,对乡镇卫生院、政府办城市社区卫生服务机构和承担基本公共卫生服务任务的村卫生室8/次的标准进行支付,一般诊疗费不包在门诊报销封顶线内,每日多次诊疗、三日内同一疾病诊疗按1次计算予以支付

(三)城乡居民医保慢性病门诊和病门诊报销

1.2020年纳入慢性病门诊报销的病种包括:原发性高血压Ⅱ期及以上、心脏病并发心功能不全三级及以上、冠心病、心肌梗死、脑萎缩、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、精神病、肝豆状核变性、肝硬化、糖尿病、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、重症肌无力、甲亢、甲减、脑瘫、慢性肾炎、白癜风、风湿(类风湿)性关节炎、脊髓空洞症、强性脊柱炎、艾滋病及艾滋病毒感染者、风湿性心脏病、心肌病、阿尔茨海默病(早老性痴呆或老年性痴呆、慢性支气管炎、哮喘、慢性血细胞减少、神经系统肿瘤、生长发育迟滞(病理性)、紫癜性肾炎(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型免疫性血小板减少症、碘缺乏所致甲状腺肿大(Ⅱ度及以上)、中重度氟骨病、地砷病

2.2020年纳入病门诊报销的病种包括:再生障碍性贫血、白血病、血友病、恶性肿瘤、肾病综合征、慢性肾功能不全、器官移植抗排异治疗、地中海贫血、原发性免疫缺陷病、儿童原发性生长激素缺乏症、运动神经元病、肢端肥大症、骨髓增生异常综合征、格林-巴利综合征、噬血细胞综合征、尘肺病、肺曲霉病

3.慢性病门诊和病门诊由二级及以上公立医院认定,精神病可由精神病专科医院认定。应在公立医疗机构(精神病专科医院不限公、私立大病门诊可在市内专科医院)就诊,不设起付线,费用累计计算,资金由住院统筹基金中支出。诊疗及用药按省级规定的城乡居民医保诊疗及药品目录执行(与疾病相符)慢性病门诊报销每人每年封顶线50003种以下,不含3同时33种以上规定慢性病的,每增加一种,门诊费用增加2000(如:同时患3种慢性病门诊封顶线为7000元,以此类推病门诊报销每人每年封顶线50000元(实行省级单病种管理的除外)。慢性病门诊诊疗比照同级医院住院报销比例报销,每月结报一次;病门诊诊疗比照同级医院住院报销比例提高10个百分点实行即审即报。

4.慢性病门诊、病门诊年度封顶线内,全年累计合规自付部分纳入大病医疗保险赔付。慢性病和病门诊诊疗不按指定用药或不在指定的定点医疗机构就医所产生的费用一律不予报销

(四)大病医保赔付

2020年大病医疗保险筹资标准为73.5/人,普通人群赔付起付线为4000元,精准扶贫特殊人群不设起付线、报销比例各档较普通人群提高5个百分点执行其余按照毕节市人民政府办公室《关于印发毕节市开展城乡居民大病保险工作实施意见(试行)》(毕府办通〔201354号)、毕节市卫生局《关于印发〈毕节市城乡居民大病保险实施细则(试行)〉的通知》(毕卫发〔201358号)、毕节市财政局和毕节市卫生局《关于加强城乡居民大病保险资金管理的通知》(毕财社〔201420执行。为进一步提高参保患者受益度,对原招投标确定报销比例分档提高5个百分点进行报销,其中,第一档提高6个百分点进行报销。(见表4)。

省级25种重大疾病及市级规定的单病种治疗超出病种定(限)额限价的费用,均不纳入大病医疗保险赔付范围。

4.毕节市城乡居民大病保险赔付比例

档次

年度个人累计自

合规医疗费用(单位:元)

赔付比例%

备注

普通人群

精准扶贫特殊人群

1

大于0小于等于4000元部分

——

65%

2013年我市大病医保启动时招标报补比例为:大于起付线,小于等于10000的部分报补54%,大于1万,小于等于2万的部分报补59%,以此类推,直至7万元以上报补90%。

精准扶贫特殊人群指:建档立卡贫困人口和《毕节市提高农村特殊人群医疗救助保障水平促进精准扶贫工作方案(试行)》(毕府办通〔201547号)中指定人群。

2

大于4000元,小于等于10000元部分

60%

3

大于1万元,小于等于2万元部分

64%

69%

4

大于2万元,小于等于3万元部分

69%

74%

5

大于3万元,小于等于4万元部分

74%

79%

6

大于4万元,小于等于5万元部分

79%

84%

7

大于5万元,小于等于6万元部分

84%

89%

8

大于6万元,小于等于7万元部分

89%

94%

9

大于7万元部分

95%

100%

(五)不予支付项目

除《贵州省新型农村合作医疗不予报销项目(试行)》(黔合医办发〔201512号)规定项目(职业病中,除外尘肺病)外,还包括以下不予报销项目:

1.服务项目类。挂号费,院外会诊费,家庭病床、一人间或超过普通2人间以上的床位费、干部床位费,救护车费等。微机查询与管理费、各种账单工本费、磁卡费等。

2.非疾病治疗项目类。各种非功能性生理缺陷治疗,重睑术、屈光不正等手术项目。②糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。各种戒烟的诊疗项目。各种健康体检、养生等项目,如各种疫苗(狂犬疫苗除外)、预防接种、疾病普查普治、婚前检查、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查、常规体检、旅游体检、职业体检、出境体检等。各种预测及评定(包括中风预测、健康预测、疾病预测,日常生活能力评定、引导式教育训练,非精神病或神经系统疾病所需的记忆力评定、认知知觉功能检查、言语能力评定等)。⑥腹腔镜输卵管结扎术。⑦羁押人员5项检查(B超、心电图、临床检查、生化、放射)。

3.诊疗设备及医用材料类。应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。健脑器、皮(钢)背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅(残疾车)、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。各种检查检测仪(器)、治疗仪(器)、理疗仪(器)、按摩器和磁疗用品等治疗器械。省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

4.治疗项目类。前列腺增生微波(射频消融术除外)治疗、氦氖激光血管内照射(血疗)、麻醉手术后镇痛新技术(止痛床、镇痛泵等)、内镜逆行阑尾造影术、超声体外碎石等诊疗项目。镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤瓷牙等诊疗项目。音乐疗法(精神病人除外)、心理治疗法(精神病人除外)、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、食疗法、电子生物反馈疗法、气压疗法等辅助治疗项目。体外受精联合胚胎移植各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。阴道紧缩术、阴道前后壁陈旧性裂伤修补术、利普刀手术。光疗(新生儿蓝光治疗除外)、红外线治疗、微波治疗、脉冲治疗、冷疗、热疗(含深部热疗)、泥疗、电按摩、静电膜治疗、电针功能检查评定。⑧小针刀、神经松解术。

5.其他情形。不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的费用。住院或门诊发票原件遗失又不能提供规定的有效依据的。未经相应卫生行政部门批准备案而引进的新技术、新疗法、新增高端医疗设备。

6.不予支付费用的医疗服务设施范围。食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤费等。门诊煎药费、中药加工费、新生儿配方奶粉劳务费。文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费膳食费。鲜花与插花费。

)其他

1.各县(区)和各定点医疗机构要严格执行省医保局统一规定的《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2019版)》(简称2019版药品目录”)和《贵州省基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施目录(暂行)》(简称“省诊疗和服务设施目录”)(统称“两目录”),超出“两目录”的药品、诊疗项目及医疗服务设施不予报销(单病种包干中特殊明确的例外)。根据《贵州省医疗保障局关于组织实施〈贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2019版)〉的紧急通知》(黔医保发201974)和《贵州省医疗保障局关于做好全省统一诊疗项目及医疗服务设施目录组织实施工作的通知》(黔医保发20205)精神,2019版药品目录中的乙类药品、省诊疗和服务设施目录内的特殊诊疗项目费用,参保个人先行自付10%后再按本方案规定报销。

2.城乡居民基本医疗保险基金用于参保城乡居民的医疗费用报销,对于其他政策规定(或社会捐助)优惠的医疗项目费用,应先执行优惠政策(或社会捐助规定)后,剩余部分再按城乡居民基本医疗保险报销政策给予报销。不得重复参保(在我市参加城乡居民医保同时在市外参加城乡居民医保、城镇职工医保或市内同时参加城镇职工医保之一的),不得重复报销。上述合计报销金额不得超过其实际支出费用。

3.发生意外伤害的参保城乡居民医疗费用的报销,按照毕节市医疗保障局《关于城乡居民意外伤害报补实行承诺制的通知》(毕市医保通201927)执行无第三方责任的意外伤害,原则上比照疾病住院报销规定执行无第三方责任的单方交通事故(除酒驾、毒驾、无证驾驶),按规定报销车辆驾驶人员住院所产生的合规医疗费用。在未进行第三方责任认定前,先全额自付医疗费用,出院前已按规定办理无第三方责任认定手续的,转为现场直补,出院时未完成无第三方责任认定手续的,全额自付后回参保县(区)按规定办理。触犯国家法律法规导致的外伤,不管有无他方责任均不予报销

4.既参加城乡居民基本医疗保险又参加了商业医疗保险因病住院的,由患者自行选择报销方式(可先报销商业保险,也可先报销城乡居民医保),但合计报销金额不得超过其实际支出费用。

5.参保城乡居民在同一医院门诊检查后一周内住院、与当次住院密切相关的门诊诊疗费用,纳入当次住院医药费用一并计算。在住院期间确因病情需要到院外定点医疗机构进行检查的费用计入当次住院医药费用一并按规定予以报销

6.参保城乡居民患肺结核(肺外结核例外),在结核病定点医疗机构治疗的,按贵州省卫生厅办公室关于印发《贵州省新农合肺结核实施按病种付费试点工作实施方案(试行)》的通知(黔卫办发〔2012130号)规定报销,在非结核病定点医疗机构治疗的(除危重病人抢救费用),城乡居民基本医疗保险基金不予报销。

7.市内定点医疗机为患者提供的规范、必要且不违反协议规定的中医中药诊治费用报销比例提高5个百分点。

8.在全市二级以上(含二级)医疗机构实行X线、CT、核磁共振、彩超、功能等医学影像和医学检验检查结果实行互认制度。患者因一次患病在市内两家以上二级及以上医疗机构连续住院治疗的,对以上医学影像和医学检验检查结果实行互认,若重复检查的不予报销(因病情需要复查的例外),相关费用由医疗机构承担。

9.对器官移植的相关手术费用:辖区内的参保人员无论是捐献器官者或接受器官者,其相关治疗费用按规定纳入报销。

10.我市参保外出务工人员、就读人员及长期居住外地人员未在务工地就读地或长期居住地参加任何基本医疗保险的,经在参保县(区)经办机构办理了异地居住备案手续后,在务工地、就读地、长期居住地公立医院住院治疗的政策范围内费用按毕节内支付政策执行,三级综合医院和二级及以上专科医院需办理转诊手续,二级及以下综合医院、一级专科医院无需办理转诊手续。

五、报销所需资料、时限及资金拨付

(一)报销所需资料

1.外出就医报销所需资料:出院小结(外伤患者需提供病历复印件、住院费用清单及住院发票原件(三项均需盖有医院有效公章)、城乡居民基本医疗保险参保证(卡)身份证户口本(患者及代理人)。住院发票原件丢失的,按市医疗保障局相关规定处理。

2.现场减免的定点医院报销所需资料:病历资料原件、发票原件、住院费用清单、经患者或家属签字认可的“一日清单”、城乡居民基本医疗保险参保证(卡)身份证户口本复印件。

3.对以上两种报销模式,属于特殊人群但未在信息系统内标识的,应由相关部门进行核实,属于经转诊的,需同时提供转诊手续,属于外伤的,按照市医保局《关于城乡居民意外伤害报补实行承诺制的通知》(毕市医保通201927)执行

(二)报销时限

1.外出就医:自出院之日起,原则上3月内向县、乡两级经办机构申请基本医和大病医报销,外出务工、就读人员及长期居住外地人员可放宽到次年630日以前申请报销。

2.现场减免:现场减免定点医疗机构费用按月向市、县、乡级经办机构报送申报资料,申报资料必须在次月15日前报送经办机构(节假日顺延),无正当理由及特殊原因迟报的不予审核报销。

(三)资金拨付

外出就医的按相关规定审核通过后据实拨付。省级定点医疗机构实行协议管理和基金预拨。市级定点医疗机构垫付的医疗费用,由各市级定点医疗机构向市城乡居民医疗保险经办机构申报。县(区)级定点医疗机构垫付的医疗费用,由各县(区)级定点医疗机构向各县(区)城乡居民医保经办机构申报。、县级城乡居民医疗保险经机构对申报资金审核后向定点医疗机构按月拨付。

六、其他规定

1.未预参保的新生儿,实行落地参保,对落地参保的新生儿,监护人应当在其出生后90天内为其办理参保登记并缴费,按当年个人缴费标准缴纳,从出生之日起享受城乡居民医保待遇;超过90日缴费的,从缴费之日起60日后开始享受城乡居民医保待遇。

2.新认定建档立卡贫困人口实行动态参保,参加城乡居民医保不受集中征缴期限制,并享受参保资助政策,个人只缴纳扣除财政资助部分后的应缴部分。新识别建档立卡贫困人口,从参保之日起享受参保待遇。

3.参加职工基本医疗保险的人员可在职工基本医疗保险暂停缴费后60日内参加城乡居民医保,缴费标准为城乡居民当年个人缴费标准,从缴费之日起享受城乡居民医保待遇;超过60日的,从缴费之日起60日后开始享受城乡居民医保待遇。

七、有关要求

(一)加强转诊转院管理

各县(区)经办机构要严格执行转诊转院管理规定,不按规定办理转诊转院手续的,严格执行非转诊报销比例规定。市内二级及以下医疗机构不需转诊(含市内跨县(区)医疗机构)。

(二)加强部门协作

医保部门要收集相关部门数据,确保参保信息的核实校验,完成数据推送、接收,核实核准参保数据,联合税务部门向财政申报资助及配套资金税务部门要提供便捷的参保缴费方式,方便群众缴费,与医保部门做好数据对接和参保数据的确认财政部门要做好年度预算,将资助参保资金和配套资金全额纳入同级财政部门预算民政、扶贫、卫健等部门要认真核实核准数据,及时提供给医保部门标识,以便参保人群能按相关资助后标准顺利在税务部门缴费,保证筹资工作顺利完成卫生健康部门负责做好定点医疗机构医疗服务、医保医技人员管理等工作审计部门要做好城乡居民基本医疗保险基金审计工作。

(三)加强经办及支付管理

各县(区)医保局要进一步做好所辖范围内城乡居民医疗保险宣传、筹资、审核、报销等相关业务和监管工作。外出就医和现场减免定点医疗机构的资金申报、审核、拨付工作仍在各县(区)经办机构开展。各县(区)在认真执行省、市支付方式改革相关政策及管控方案的同时,要根据近年来定点医疗机构次均住院费用情况,建立辖区内定点医疗机构次均住院费用控费机制,大力开展打击欺诈骗保工作,对个人和医疗机构的违规行为,严格按相关规定查处,涉嫌违法的移交相关部门;努力控制医疗费用的不合理增长,切实减轻群众负担、确保基金安全

(四)加强保障措施

各县(区)要进一步加强县、乡经办队伍建设,确保县、乡两级经办机构有专职人员正常开展城乡居民基本医疗保险工作。各级政府要从方便群众和利于工作的角度安排好经办机构的工作场所。县级财政要落实经办机构的工作经费,确保日常工作的正常开展。

(五)其他方面

1.精准扶贫对象在市外就医,因市外现场直补系统不能支撑、符合政策规定的相关报销,仍回参保县(区)进行二次报销

2.本方案从印发之日起实施。国家对城乡居民基本医疗保险报销有新规定的,从其规定

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