根据《国家医疗保障局关于印发〈医疗保障按病种付费管理暂行办法〉的通知》（医保办发〔2025〕18号）规定，结合我市实际，我局拟修订《毕节市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）管理办法（试行）（2025年修订版）》，形成《毕节市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）管理办法（试行）（2026年修订版）（征求意见稿）》。根据《贵州省行政规范性文件制定和监督管理规定》（省政府第212号令）和《毕节市行政规范性文件合法性审核和监督管理办法》（毕府发〔2021〕19号）的有关规定，现在毕节市医疗保障局网上公布，广泛征求社会各界的意见，请社会各界提出宝贵意见，以便进一步做好修改完善工作。

一、公开征求意见时间

2026年5月12日至2026年5月25日。

二、反映意见方式

公民、法人或有关组织可以通过微信、电话、电子邮件或信函等形式向毕节市医疗保障局提出意见建议。

（一）微信留言

关注“毕节市医疗保障局”微信公众号留言，微信号“毕节市医保局”。

（二）电子邮箱

bjsybjyyfw@163.com。

（三）信函

通讯地址：毕节市七星关区碧阳大道贵阳银行8楼毕节市医疗保障局医药服务管理科

邮政编码：551700

（四）联系人及联系电话

联系人：欧雪丽；电话：0857－8245515。

感谢您的支持！

附件：《毕节市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）管理办法（试行）（2026年修订版）（征求意见稿）》

毕节市医疗保障局

2026年5月12日

毕节市医保局关于《毕节市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）管理办法（试行）（2026年修订版）（征求意见稿）》修订说明

根据《国家医疗保障局关于印发〈医疗保障按病种付费管理暂行办法〉的通知》（医保办发〔2025〕18号）规定，按照省医保局有关要求，结合我市实际，我局拟对《毕节市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）管理办法（试行）（2025年修订版）》进行修订，《毕节市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）管理办法（试行）（2026年修订版）（征求意见稿）》修订情况如下：

一、在“第一章 总则”“第一条”中增加了“《国家医疗保障局关于印发〈医疗保障按病种付费管理暂行办法〉的通知》（医保办发〔2025〕18号）”内容；

二、将“第二章 预算管理”中“第六条 由市级医保经办机构按照‘以收定支、收支平衡、略有结余’的原则，按规定提取风险金，综合考虑本年度基金收入、参保人群变动、待遇标准等医保政策调整、符合区域卫生规划的医疗卫生发展情况、参保人员就医需求、物价水平等变动情况、重大公共卫生事件、自然灾害等其他影响支出的情况及其他因素，合理确定当年度DIP预算总额。计算公式为：

DIP医保基金支出预算=当年度医保基金实际筹资收入*上年度基金使用率*（上年度DIP医保基金支出金额/上年度统筹基金支出总金额）。

上年度基金使用率=上年度统筹基金支出金额/上年度基金总收入金额。

收支金额不含个账；当上年度基金使用率大于100%时，以100%计算。

总体年度DIP预算总额和年度DIP结算病例实际发生统筹基金总额的差值控制，若当年度实际发生统筹基金总额低于80%（含）年度DIP预算总额时，则按照实际发生统筹基金总额执行；若当年度实际发生统筹基金总额在80%～95%（含）时，则按照年度DIP预算总额的95%执行，以此保障医疗机构的积极性；若当年度实际统筹基金总额在95%～105%（含）时，则按照DIP预算总额执行；若当年度实际统筹基金总额高于DIP预算总额105%时，则按照DIP预算总额的105%执行，避免医疗机构过度诊疗或套高分值等。”修改为“第六条 由市级医保经办机构按照‘以收定支、收支平衡、略有结余’的原则，按规定提取风险金，综合考虑本年度基金收入、参保人群变动、待遇标准等医保政策调整、符合区域卫生规划的医疗卫生发展情况、参保人员就医需求、物价水平等变动情况、重大公共卫生事件、自然灾害等其他影响支出的情况及其他因素，合理确定当年度DIP预算总额。计算公式为：

DIP医保基金支出预算=当年度医保基金实际筹资收入*上年度基金使用率*（上年度DIP医保基金支出金额/上年度统筹基金支出总金额）*（1+待遇政策调整浮动率）。

上年度基金使用率=上年度统筹基金支出金额/上年度基金总收入金额。

  待遇政策调整浮动率=当年度目录内住院补偿比-上年度目录内住院补偿比。

当年度目录内住院补偿比与DIP预算基金范围保持一致。

收支金额不含个账；当上年度基金使用率大于100%时，以100%计算。

总体年度DIP预算总额和年度DIP结算病例实际发生统筹基金总额的差值控制，若当年度实际发生统筹基金总额低于80%（含）年度DIP预算总额时，则按照实际发生统筹基金总额执行；若当年度实际发生统筹基金总额在80%～90%（含）时，则按照年度DIP预算总额的90%执行，若当年度实际发生统筹基金总额在 90%～ 95%（含）时，则按照年度DIP 预算总额的 95%执行，以此保障医疗机构的积极性；若当年度实际统筹基金总额在95%～105%（含）时，则按照DIP预算总额执行；若当年度实际统筹基金总额高于DIP预算总额105%时，则按照DIP预算总额的105%执行，避免医疗机构过度诊疗或套高分值等。”

毕节市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）管理办法（试行）

（2026年修订版）

（征求意见稿）

第一章 总则

第一条 为认真贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《国家医疗保障局办公室关于修订〈医疗保障基金结算清单〉〈医疗保障基金结算清单填写规范〉的通知》（医保办发〔2021〕34号）、《贵州省委贵州省人民政府关于深化医疗保障制度改革的意见》（黔党发〔2020〕26号）文件精神，持续推进我市医保支付方式改革，切实保障参保人员合法权益，提高医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，不断提升我市医保治理能力和水平，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）、《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）、《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范（2.0 版）》《毕节市人民政府办公室关于印发毕节市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点改革工作方案的通知》（毕府办发〔2021〕5号）、国家医疗保障局办公室关于印发《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》的通知（医保办发〔2025〕2号）、《国家医疗保障局关于印发〈医疗保障按病种付费管理暂行办法〉的通知》（医保办发〔2025〕18号）等法律法规和文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称按病种分值付费（以下简称DIP），是指利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，并根据医疗资源消耗程度赋予权值，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态与临床行为规范，即病种（组）分值。在年度医保统筹基金区域总额预算控制的前提下，以病种分组共性特征为基础，结合疾病严重程度与违规行为监管校正，根据年度医保支付总额及各医疗机构病例的总分值计算结算点值。医保部门基于病种分值和结算点值形成支付标准，对定点医疗机构每一病例实现标准化支付，在此基础上医保经办机构按规定对纳入付费的各定点医疗机构的住院医保费用进行清算和决算，不再以医疗服务项目费用支付。

第三条 参加我市城镇职工医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民医疗保险（以下简称居民医保）的人员，在本市纳入DIP结算的定点医疗机构住院(含日间手术)发生的医保费用，医保经办机构按照“预算管理、总额控制、病种赋值、月度预拨、年度清算”的原则，依据本办法规定与定点医疗机构结算。

各类精神类疾病（含全市执行按床日付费的精神类专科医院和综合医院精神科出院病例）、公安机关“三所”羁押人员和监狱服刑人员就医、医疗康复、安宁疗护等其他付费方式的病例暂不纳入DIP结算范围，按现行政策执行。异地就医按照国家、省要求逐步纳入。

新增定点医疗机构病历数据上传不满1个月的，当年不纳入DIP结算，按项目付费进行结算，从次年起纳入DIP结算。

暂未纳入DIP结算的定点医疗机构仍按原付费方式执行。纳入DIP结算的定点医疗机构不再执行原各县（市、区）日均（或次均）费用控制标准。

第四条 我市参保人员住院纳入DIP结算的医保统筹基金包括居民医保、职工医保中基本医保统筹部分、职工大额医疗保险、公务员医疗补助部分，未纳入的医保费用仍按原支付方式执行，后期根据有关文件精神或工作实际需将其他医保费用纳入DIP结算的，由经办规程或当年度清算方案规定。

第五条 我市参保患者在市内定点医疗机构发生的合规住院医药费用报销标准，分别按照我市现行职工医保、居民医保政策规定执行。

第二章 预算管理

第六条 由市级医保经办机构按照‘以收定支、收支平衡、略有结余’的原则，按规定提取风险金，综合考虑本年度基金收入、参保人群变动、待遇标准等医保政策调整、符合区域卫生规划的医疗卫生发展情况、参保人员就医需求、物价水平等变动情况、重大公共卫生事件、自然灾害等其他影响支出的情况及其他因素，合理确定当年度DIP预算总额。计算公式为：

DIP医保基金支出预算=当年度医保基金实际筹资收入*上年度基金使用率*（上年度DIP医保基金支出金额/上年度统筹基金支出总金额）*（1+待遇政策调整浮动率）。

上年度基金使用率=上年度统筹基金支出金额/上年度基金总收入金额。

  待遇政策调整浮动率=当年度目录内住院补偿比-上年度目录内住院补偿比。

当年度目录内住院补偿比与DIP预算基金范围保持一致。

收支金额不含个账；当上年度基金使用率大于100%时，以100%计算。

总体年度DIP预算总额和年度DIP结算病例实际发生统筹基金总额的差值控制，若当年度实际发生统筹基金总额低于80%（含）年度DIP预算总额时，则按照实际发生统筹基金总额执行；若当年度实际发生统筹基金总额在80%～90%（含）时，则按照年度DIP预算总额的90%执行，若当年度实际发生统筹基金总额在 90%～ 95%（含）时，则按照年度DIP 预算总额的 95%执行，以此保障医疗机构的积极性；若当年度实际统筹基金总额在95%～105%（含）时，则按照DIP预算总额执行；若当年度实际统筹基金总额高于DIP预算总额105%时，则按照DIP预算总额的105%执行，避免医疗机构过度诊疗或套高分值等。

第七条 建立DIP调节金制度，结合DIP可支配金额和DIP结算病例实际统筹基金总额情况，原则上按年度DIP住院统筹基金预算总额的5%以内提取DIP调节金，用于DIP住院统筹基金年度清算时合理超支分担、结余奖励和政策性扶持等，结余调节金转入下一年度基金积累。

第八条 为确保数据法定意义和数据稳定性，原则上DIP预算数据以医疗保障统计调查报表和医疗保障基金财务报表为准，医疗保障统计调查报表和医疗保障基金财务报表数据无法体现的，以贵州省医疗保障信息平台的数据为准。如医疗保障统计调查报表和医疗保障基金财务报表、贵州省医疗保障信息平台数据偏离度较大不能使用，经市医保行政部门同意，可以使用其他来源数据。

第九条 年度DIP预算执行中，对于确因重大政策调整、异地就医变化、影响范围较大的突发事件、公共卫生事件、自然灾害或其他不可抗力因素导致医疗资源消耗增加或减少等异常情况，确需调整年度DIP统筹基金预算总额和DIP调节金时，由市医保经办机构根据实际情况提出调整意见，报市医保行政部门审定后执行。

第三章 病种分值

第十条 病种分值是依据每一个病种组合的医疗资源消耗程度所赋予的权值，反映的是疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度，是对医疗服务产出进行评价、比较和支付的基础。

（一）DIP主目录确定。

1．病种分组。市医保部门按照国家DIP技术规范，省局统一病种目录库的要求，采集全市最近三年住院全样本病例数据，根据解剖学、病因学、诊断学及治疗学的共性特征，通过“疾病诊断+治疗方式”进行客观匹配组合，穷举形成DIP病种组合。匹配全省统一的病种目录，在此基础上，根据病例数据质量和分组情况，确定核心病种和综合病种，组成本地DIP主目录库。从核心病种中选取部分技术难度低、既往就诊人次高、适宜基层医疗机构开展诊疗的病种作为基层病种，以促进分级诊疗。

2．病种标准分值。病种分值按照省局统一要求采用“基准病种费用法”，基于基准病种“K35.8：47.0100，其他和未特指的急性阑尾炎：腹腔镜下阑尾切除术”测算。为综合反映历年病例及费用的发展趋势，病种组合内病例的平均住院医疗费用以近三年往期数据按时间顺序1:2:7加权计算费用均值。计算公式为：

某病种标准分值=（该病种近三年全市平均住院医疗费用/基准病种近三年全市平均住院医疗费用）×1000

主目录病种分组及标准分值形成后，由市医保部门牵头组织专家进行纠偏确定，在实际运行中不断调整完善。

（二）DIP辅助目录建立。在主目录病种分组共性特征的基础上，逐步建立完善反映疾病严重程度（包括CCI指数、疾病严重程度分型、肿瘤严重程度分型、次要诊断病种以及年龄特征病种等）与违规行为监管（包括病案质量指数、二次入院、低标入院、超长住院以及死亡风险等指标）个性特征的辅助目录。在统一标准体系下，对疾病收治、诊疗行为的过程合规性进行快速识别、科学评价，与主目录关联，对其中对应分级目录的支付费用进行校正，促进医疗费用的精确预算、精细管理与精准支付。

第十一条  病种目录动态调整。DIP主目录库原则上每年调整一次。经办机构根据综合运行情况、病种数量及费用、专家意见等，将达到一定例数，运用新医疗技术且诊疗效果显著的核心病种报省医保局审核通过后纳入本地DIP主目录库，将例数较少的病种调出核心病种，并同步校正分值。加强病种分值与医疗服务价格调整，药品、医用耗材集中采购的有效衔接。

第十二条 医疗机构DIP系数确定。医疗机构DIP系数根据医疗机构等级、收费标准等因素，综合各定点医疗机构级别、功能定位、技术水平、专科特色、病种结构、管理水平等因素调整确定。当年医疗机构等级发生变化的，从卫健部门批复次月累计加权平均计算。具体内容由《毕节市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)经办规程》予以明确。

第十三条 医疗机构病种分值确定。医疗机构病种分值基于目录库病种标准分值，根据医疗机构DIP系数进行计算。

（一）正常病例病种分值。指各医疗机构某病例实际发生的住院医疗费用，在上年度该医疗机构对应病种支付标准50%～200%之间的病例分值。计算公式为：

某正常病例病种分值（不含基层病种）=该病种标准分值×医疗机构DIP系数。

（二）基层病种分值。基层病种分值均按照同质同病、同治同价的原则进行支付与结算，不再乘以医疗机构DIP系数。计算公式为：

医疗机构基层病种分值=该病种标准分值。

（三）辅助分型病例分值。对受疾病严重程度、年龄特征等特异变化影响疾病的病例分值，结合主目录、辅助目录，对病种分值进行个体特异变化校正，以最大程度地契合成本。计算公式为：

医疗机构某辅助分型病例分值=该辅助分型病例分值×医疗机构DIP系数。

（四）费用异常病例病种分值。对费用超低或超高的异常病例分值进行纠偏调整。

1.费用超低病例。指因低标入院、治疗中断等原因导致住院费用低于上年度该医疗机构对应病种支付标准50%的病例。计算公式为：

某费用超低病例病种分值=该病例医疗总费用/（该病种的支付标准×医疗机构DIP系数）×该病种标准分值×医疗机构DIP系数。

2.费用超高病例。指对于因病情危重、治疗复杂、长期住院等导致医疗费用超过上年度该医疗机构对应病种支付标准200%的病例视为费用超高病例。计算公式为：

某费用超高病例病种分值=（该病例医疗总费用/（该病种的支付标准×医疗机构DIP系数）-2+1）×该病种标准分值×医疗机构DIP系数

3.未入组病例。定点医疗机构初次提交医保结算清单未能入组的病例，由医院对病例重新审核后，在规定的时间内再次提交医保信息平台进行分组，如仍然不能进入DIP病种组，需查明不能入组原因。如属于现行DIP病种目录暂未涵盖的病种，其住院病例医疗费用参照病种标准分值计算公式计算；如属于数据异常的住院病例，医疗费用暂按0元进行结算，年终清算时仍不能入组的不予支付费用。

第十四条 特例单议。对于医疗机构收治的急危重症、住院天数明显高于平均水平、费用偏离度较大、ICU住院天数较长多学科联合诊疗或者运用新药耗新技术等特殊情况的病例，定点医疗机构可向医保经办机构提出申请，由医保经办机构组织专家进行评议审核确定。原则上特例单议数量不超过统筹区DIP出院总病例的5‰，各级别医疗机构的特例单议比例由《毕节市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)经办规程》予以明确。

第十五条 动态建立中医优势病种。探索部分中医优势病种实施按疗效价值付费，对中医药（民族医）服务路径清晰、疗效标准明确、达到西医治疗同等疗效的病种，原则上实行中西医同病同效同价。

探索对同病同效的中医治疗病例给予西医治疗病例相同病种分值，逐步将临床需求扩大、有中医特色的病种合理确定分值，促进中医适宜技术的临床应用。

第十六条 开展外出转诊病种扶持。探索对外出转诊较多的重点疾病，根据疾病疑难程度、转诊人次、医疗总费用、基金支出占比等因素，遴选相应病种进行扶持。

第四章 清算结算

第十七条 医保经办机构与定点医疗机构按照“月度预付、年预清算、年度清算”的方式进行DIP住院病例医保费用结算。

（一）月度预付。医保经办机构每月根据医疗机构按项目产生医保统筹费用确定月度统筹基金记账费用；根据医疗机构月度总分值和月度预结算点值，计算各定点医疗机构月度预结算金额。

月度预结算金额小于定点医疗机构月度统筹基金记账费用，按月度预结算金额进行月度预拨付；月度预拨付金额大于定点医疗机构月度统筹基金记账费用，按定点医疗机构月度统筹基金记账费用进行月度预拨付。

（二）年预清算。医保经办机构根据规定的流程，年终结合辅助目录对各医疗机构的异常费用进行识别与合理纠正后，根据年度特殊病例单议、审核稽核等情况，计算出定点医疗机构年度分值、实际统筹基金总额，根据年度DIP住院统筹基金预算总额，计算出当年度按病种分值结算点值和各医疗机构DIP预清算费用。

（三）年度清算。医保经办机构建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。根据定点医疗机构当年度DIP病例实际发生的统筹基金总额与年度清算金额之间的比值关系，DIP清算金额在80%～100%之间（含100%）的给予结余留用；在100%～110%之间（含110%）的进行合理分担；大于110%以上的由医疗机构自行承担。结余留用和合理分担的具体办法由当年的清算方案予以明确。结算时根据年度考核结果扣减相关费用，并冲抵月度预拨款，实行多退少补。

第五章 监管考核

第十八条 医保部门建立健全特例单议、意见收集、协商谈判、预付金和数据工作组等工作机制，定期收集定点医疗机构对DIP工作的相关意见建议，组织专家对DIP有关事项、争议问题等开展评议，提出处理意见和解决办法，对于涉及省级或国家医保局职责范围的意见建议，整理分类后按程序报送。按规定进行信息公开，确保DIP管理工作公开公正透明。

第十九条 医保经办机构应建立健全业务、财务、信息、安全和风险管理制度，出台DIP经办、考核、监管等配套管理办法，做好服务协议管理及基金拨付管理工作，指导定点医疗机构做好DIP改革工作。

第二十条 医保经办机构应将DIP总额预算、数据报送、费用审核、申报结算纳入医保服务协议，加强协议管理。

第二十一条 医保经办机构应将医疗机构组织管理、制度建设、基线调查、病案质量、清单质量、服务能力、诊疗行为、医疗质量、资源效率、费用控制和患者满意度等纳入考核指标体系，采取定期考核与日常稽核相结合等方式对医疗机构进行客观、公正、全面考核评价，考核结果与年终费用扣减挂钩。

第二十二条 将年度实际拨付费用的5%做为质量保证金，通过协议考核，根据考核结果按照比例进行扣减（具体扣减方法由考核方案决定）。

第二十三条 医保经办机构应加强对病案首页和医保结算清单真实性、完整性、正确性、及时性、规范性和合理性等进行审核，重点审核病情危重、治疗复杂、长期住院、频繁转院、费用异常、自费偏高、未入组等病例。

第二十四条 医疗机构应按照DIP数据传输要求，在规定时间内上传住院结算清单、病案首页等就医数据，住院结算清单、病案首页填写应当真实、规范、完整，准确反映住院期间诊疗信息。

第二十五条 定点医疗机构医保管理部门要协调病案、信息、财务等部门，做好有关数据来源的质量控制，确保医疗保障基金结算清单各指标项真实、准确、可追溯；要加强自身建设，建立完善与DIP相适应的内部管理制度和保障机制，主要包括病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核制度等配套措施，保障DIP支付方式的顺利和有效运行。

第二十六条 定点医疗机构存在违规使用医保基金和欺诈骗保行为的，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》、其他有关法律法规及服务协议有关规定处理。

第二十七条 医保部门工作人员在DIP工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，严格依法依规给予处理。

第二十八条 畅通投诉举报途径，发挥舆论监督作用，鼓励和支持社会各界参与监督，实现多方监督良性互动。

第六章 附则

第二十九条 本办法名词解释：

1.CCI指数：为了解决当一个病例有多个严重程度较高的并发症/合并症时，如何更好地反映医疗成本，对病例进行精准支付的问题所构建的辅助目录。

CCI指数通过大数据建模技术，采用大量数据拟合不同分类下病例费用随诊断数量及诊断前4位编码的变化关系，测定每个诊断前4位编码的严重程度权重值。当一个病例有多个并发症时，可以通过严重程度权重值的数学组合对本次住院的并发症/合并症进行定量描述从而使得原本大量的并发症/合并症编码转变为病例严重程度和资源消耗的数学度量，变不可比为可比。疾病严重程度：根据是否有并发症/合并症、并发症/合并症危及范围及死亡状态等疾病数据特征，将DIP内的病例区分为中度、重度及死亡3级不同的疾病严重程度，客观反映疾病的复杂程度以及资源的消耗水平，进一步降低组合变异系数(CV)，更好地契合成本，避免交叉互补。

2.肿瘤严重程度：在疾病严重程度分型辅助目录的基础上叠加肿瘤转移、放化疗等将病例按照严重程度分为5级，以不同治疗方式对应的疾病发展阶段更加精准地反映疾病严重程度对资源消耗的影响。

3.次要诊断病种：经综合评价确定为疾病严重程度较轻的病例纳入次要诊断病种辅助目录进行管理，合理评价次要诊断对病种分组内以住院天数、住院费用为表征的资源消耗的影响程度，对疾病个案进行校正以真实体现临床实际成本。

第三十条 本办法由毕节市医疗保障局负责解释。相关单位在执行中遇有关问题请及时报告，由市医保部门组织认真研究，及时对有关问题进行明确，对有关内容进行修订完善或行文补充。

第三十一条 本办法印发之前，月度拨付按之前规定预拨。

第三十二条 涉及当年度相关数据提取、计算、测算等需要调整或明确的，在经办规程或当年度清算方案中调整或明确。

第三十三条 本办法自印发之日起实施，与本办法不符的，按本办法有关规定执行。国家或省对医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费有新规定的，从其规定。