毕节市生育保险待遇经办管理规程（修订）

第一章 总则

第一条 为规范全市生育保险业务经办，维护参保人员生育保障合法权益，促进我市人口长期均衡发展，根据《省医保局关于完善生育保障制度的通知》（黔医保发〔2023〕19号）、《省医保局等四部门关于完善生育保险政策 加强制度保障功能的通知》（黔医保发〔2025〕24号）、《贵州省医疗保障事务中心关于印发〈贵州省生育保险经办规程（试行）〉的通知》、《毕节市人民政府关于印发毕节市城镇职工生育保险暂行办法的通知》（毕府发〔2023〕9号）等文件要求，制定本规程。

第二条 本规程适用于全市各级医疗保障经办机构（以下简称经办机构）经办生育医疗费用、产前检查费和生育津贴（生育补助金）的审核、拨付业务；适用于全市定点医疗机构与参保人员的生育医疗费用、产前检查费结算；适用对象为毕节市城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保人员（含灵活就业人员），以及毕节市城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员。

第二章 生育保险待遇

第三条 本规程所指的生育保险待遇，指我市基本医疗保险参保人员符合生育保险待遇享受条件时在各级定点医疗机构发生的生育医疗费用、产前检查费，以及职工医保参保人员的生育津贴和以灵活就业人员身份参加职工医保的生育补助金。

第四条 2025年1月1日以来，职工医保参保人员连续中断缴费时间3个月（含）以内并按规定补缴的，视为连续缴费。

第五条 毕节市生育保险待遇享受均以参保人员实际生育或终止妊娠时间为认定依据。2026年12月1日前生育或终止妊娠的，其生育医疗费用及生育津贴核发及转移接续待遇认定按我市原有政策执行；2026年12月1日及以后生育或终止妊娠的，生育医疗费用、生育津贴核发及转移接续待遇认定，按黔医保发〔2025〕24号的规定执行。

第三章 产前检查费用

第六条 生育医疗标识。参保人员确诊怀孕后可通过线上或线下方式办理生育医疗标识登记。办理生育医疗标识登记时应提供证明本人怀孕及预产期的材料（如《母子健康手册》等），相关资料由经办机构受理后存档保存。线下办理服务下沉至定点医疗机构，办理时应收取证明材料的复印件存档备查。参保人员在一个妊娠周期仅能进行一次生育医疗标识，产前检查待遇至预产期当月自动结束。

第七条 申报受理方式。

（一）线上申报方式。参保人员确诊怀孕后，可登录贵州医保APP、贵州医保微信公众号等多种渠道办理生育医疗标识登记，按要求填写相关信息并上传资料，签署承诺书后完成生育医疗标识登记办理。

（二）线下申报方式。参保人确诊怀孕后，可到医保经办机构窗口或定点医疗机构办理生育医疗标识登记。

（三）其他情况。在一个妊娠周期内，若多次进行生育医疗标识，需前往医保经办机构窗口或定点医疗机构取消原有生育医疗标识登记，并注明理由。完成取消后，方能重新进行生育医疗标识登记。

第八条 产前检查待遇标准。产前检查费不设起付线，参保人确诊怀孕并进行生育医疗标识的，在定点医疗机构进行门诊产前检查发生的政策范围内费用按黔医保发〔2023〕19号规定的限额报销，待遇享受期截至预产期当月，流产的截至流产当月。实际分娩日期晚于预产期期间发生的产前检查费，且支付限额还有结余的，可在分娩后次月开始计算的12个月内（含12个月）申请零星报销。

（一）职工医保参保人员（含灵活就业人员）。基金支付限额为1200元，支付比例为90%，不区分医疗机构级别。超过支付限额的费用，可通过参保人对应可享受的普通门诊等门诊待遇、个人账户（含门诊共济）等渠道按规定支付。

（二）城乡居民医保参保人员。二级及以下医疗机构支付比例按照城乡居民医保普通门诊规定执行；三级医疗机构支付比例为50%。基金支付限额为600元，与普通门诊统筹额度叠加（三级医疗机构除外）,待遇享受期截至分娩当月。

（三）跨年费用累计。保险年度内产前检查待遇基金支付限额未使用完成的，剩余部分，结转至次年继续使用。

（四）参保转移接续的产前检查待遇认定。职工医保省内转移接续，产前检查待遇额度由转入地经办机构连续计算。城乡居民省内年度跨统筹区重新参保，产前检查待遇额度重新累计。跨省参保的，待遇截至转出当日。

（五）参保人员未就业配偶的产前检查费。职工医保参保人员的未就业配偶如果参加了我市城乡居民医保的，可按 600元限额报销的方式享受城乡居民医保产前检查费，也可通过生育保险基金按400元定额包干的方式享受相应的产前检查费；未参加我市城乡居民医保的，通过生育保险基金按 400元定额包干的方式享受产前检查费。

（六）其他情况。参保人员未进行生育医疗标识的，其产前检查费按我市现行规定执行。

（七）参保人员确诊怀孕并完成生育医疗标识登记后，在省内定点医疗机构发生的产前检查费，可按享受的待遇标准直接结算。跨省异地就医的产前检查费，未开通直接结算前由参保人员持相关资料回参保地经办机构以手工（零星）报销的方式按规定结算。

第四章 生育医疗费用

第九条 生育医疗费用。

（一）参加生育保险的单位职工（含灵活就业人员、领取失业保险人员）生育医疗费用，符合《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》《贵州省基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施目录（暂行）》《贵州省基本医疗保险医用耗材目录（试行）》等规定的，由生育保险基金全额支付，即不受目录支付类别限制，不执行乙类先行自付比例，不受目录限价标准控制；属于丙类（全自费）项目的，由参保人自行承担。

（二）参保男职工配偶生育医疗费用待遇。参保男职工的未就业配偶，在我省参加城乡居民基本医疗保险的，其生育医疗费用待遇按照参保女职工待遇标准享受。男职工的未就业配偶已享受城乡居民基本医疗保险生育待遇的，不再享受男职工生育保险生育医疗费待遇，且不补足居民基本医疗保险生育待遇和职工生育保险待遇差额。未参加我省城乡基本医疗保险或已参加但未正常享受待遇（如处于待遇等待期、欠费封锁待遇等情况）的未就业配偶，生育医疗费用待遇按照参保女职工待遇标准的50%执行。

参保男职工的未就业配偶生育的，可享受生育医疗费待遇，但不享受生育津贴待遇。

计划生育手术费用。相关待遇按我市现行政策执行。

男职工配偶在省外参加基本医疗保险的，按配偶所在参保地规定执行。

第十条 生育医疗费用直接结算。在省内定点医疗机构发生的生育医疗费可按享受的待遇标准联网直接结算。在省外定点医疗机构发生的生育医疗费，未开通直接结算前由参保人员持相关资料回参保地经办机构以手工（零星）报销的方式按项目结算。

第十一条 生育医疗费用及产前检查费用手工（零星）报销。参保人员可在分娩后12个月内（含12个月）申请手工零星报销。因特殊原因超过12个月的，用人单位或参保职工应在申报生育医疗费用及产前检查费用时进行说明。

（一）产前检查费用：

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

2.医院收费票据；

3.费用清单（同步收集参保人员银行账号）；

4.诊断证明。

（二）生育医疗费用：

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

2.医院收费票据；

3.费用清单（同步收集参保人员银行账号）；

4.病历资料。

（三）计划生育医疗费用：

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

2.医院收费票据；

3.费用清单（同步收集参保人员银行账号）；

4.病历资料。

第十二条 退休人员生育医疗费。我市退休人员生育保险终止参保后，符合基本医疗保险待遇享受条件的，使用基本医疗保险基金按我市基本医疗保险的规定报销其退休后产生的生育医疗费，包括：生育的医疗费用、计划生育手术费用、因生育或终止妊娠引起并发症的住院医疗费用和计划生育手术引起并发症的医疗费用。

第五章 生育津贴（生育补助金）待遇

第十三条 生育津贴（生育补助金）申领。在我市参保职工生育或终止妊娠前（不含生育当月），连续缴纳12个月职工医保费，可申领生育津贴。生育津贴和生育医疗费用待遇不绑定，根据各自的待遇享受条件分别予以核定。

（一）线上申报方式。用人单位或参保职工可以通过医保网厅、贵州医保APP、贵州医保微信公众号、政务服务网等线上渠道办理和查询。

（二）线下申报方式。用人单位或参保职工可在医保经办机构医保窗口，提交相关材料并填报生育或终止生育相关信息后办理和查询。

（三）申报材料：

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

2.诊断证明（门诊）/出院记录（住院）（同步收集参保人员银行账号）。

第十四条 生育津贴待遇核准。

参保人员连续缴费至生育前已满 12 个月（不含生育当月），且至申领生育津贴（或生育补助金）时亦连续缴费未断保的，享受生育津贴（或生育补助金）。

参保人生育或终止妊娠前以及产假期间，参保身份（在职职工、灵活就业人员、领金失业人员）发生转变的，以生育时参保身份核发生育津贴（生育补助金）。

（一）职工医保（不含领金失业人员、灵活就业人员）：

产假天数按《贵州省人口与计划生育条例》和《贵州省女职工劳动保护特别规定》的规定执行。参保人员单胎平产的，享受158天产假；难产或者实施剖宫产手术分娩的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。参保人员怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。

参保职工生育或终止妊娠后，在法定的产假期内应连续参保，如发生断保且未及时补缴的，按实际产假参保天数支付生育津贴。

参保人在生育或终止妊娠前（不含生育当月），缴费单位为同一单位的，按所在单位上年度的平均缴费基数核准生育津贴。

参保人在生育或终止妊娠前（不含生育当月），缴费单位为不同单位的，按以下公式核准生育津贴：

生育津贴支付标准=∑参保人生育前12个月在不同用人单位缴费基数÷12÷30天×产（休）假天数。

属于机关和全额拨款、差额拨款事业单位的女职工的，由单位发放本人工资，若本人工资低于生育津贴的，差额由生育保险基金补齐。

属于企业、自收自支事业单位女职工，机关和全额拨款、差额拨款事业单位中的非财政供养人员的，由经办机构发放生育津贴，所发生育津贴低于本人工资的，差额由用人单位补齐。

（二）领金失业人员：

领金失业人员生育或终止妊娠的，按《贵州省人口与计划生育条例》和《贵州省女职工劳动保护特别规定》的规定执行。单胎平产的，享受158天产假；难产或者实施剖宫产手术分娩的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。参保人员怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。计算基数为统筹地区上年度失业保险经办机构代缴基本医疗保险（含生育）月平均缴费基数。

（三）灵活就业人员：

灵活就业人员生育补助金的发放标准为：贵州省一类地区月最低工资标准÷30天×98天。贵州省月最低工资标准调整的，按照新标准执行。怀孕未满4个月流产的发放标准为贵州省一类地区月最低工资标准÷30天×15天；怀孕满4个月流产的发放标准为贵州省一类地区月最低工资标准÷30天×42天。

第十五条 生育津贴（生育补助金）发放方式。

（一）一次性发放。医保经办机构通过医保业务基础子系统进行生育津贴（生育补助金）核定，经审核核定后，生育津贴（生育补助金）拨付应在10个工作日内直接发放至参保人。原则上，申请生育津贴（生育补助金）的时间不超过分娩后12个月（含）。因特殊原因超过12个月的，用人单位或参保职工应在申领生育津贴时进行说明。

（二）按月发放。参保人在产假期间申领生育津贴（生育补助金），经审核核定后，医保经办机构按月向参保人发放生育津贴直至产假结束。

第十六条 生育津贴（生育补助金）发放情况推送至贵州省医疗保障公众服务平台、贵州医保APP、贵州医保微信公众号等渠道，供参保单位和参保人查询。

第十七条 生育津贴（生育补助金）待遇衔接的参保转移接续办法。

参保职工跨统筹区（含省外）办理参保关系转移接续的，在统筹区外参加职工医保的缴费月数纳入连续缴费计算。因关系转移接续或用人单位及参保人员未及时缴费等原因造成连续中断缴费时间3个月（含）以内的，按规定补缴后视为连续缴费，可正常申领生育津贴（生育补助金），补缴后不设待遇享受等待期，中断期间的生育医疗待遇可按规定追溯享受。中断缴费3个月以上的，视为断保，从正常缴费次月起重新计算连续缴费时间，不享受生育待遇。

参保人在生育或终止生育前跨统筹地区办理参保关系转移接续的，生育津贴（生育补助金）由转入地支付；在产假期间省内跨市（州）办理参保关系转移接续的，生育津贴（生育补助金）由转出地支付；参保人转移至省外，且转移之前满足生育津贴申领条件的，由转出地根据其在我市实际产假参保天数支付。

第十八条 连续缴纳基本医疗保险（含生育保险）费满12个月的职工本人实施计划生育手术的，可享受7天生育津贴。

第六章 费用结算、审核、清算

第十九条 定点医疗机构通过线上或线下办理渠道向医保经办机构推送当期生育医疗费用申报单及明细，医保经办机构业务部门按照月度费用结算流程，对费用进行审核、拨付，将清算后费用拨付至定点医疗机构。

第二十条 省内异地生育医疗费用的直接结算涉及的预付金管理与费用清算工作，按照《省医保局 省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（黔医保发〔2023〕2号）文件规定执行。市内的生育费用，由市本级和各县（自治县、市、区）自行完成结算。

第七章 基金监管

第二十一条 医保部门通过现场检查、智能审核、监管模块等多种方式加强对生育保险待遇支付费用进行监督管理。

第二十二条 医保部门应加强生育保险全流程经办审核管理，严格规范参保登记、缴费基数核定、待遇审核发放等关键环节，健全内控机制，堵塞经办管理漏洞，切实防范基金运行风险。

第二十三条 医保经办机构在核准生育津贴过程中，发现疑似挂靠参保、虚构劳动关系、虚增缴费基数、选择性参保等违规申领生育津贴行为的，应当暂缓生育津贴拨付，并及时报送医保行政部门开展行政核查，核查确认符合规定后，再按程序予以拨付。

第二十四条 医保经办机构通过跨部门数据比对、日常稽核、专项核查等方式，强化对定点医疗机构的常态化监管，重点查处违规收费、超标准收费、重复收费、未按规定结算生育医疗费用等违规行为，保障基金安全高效使用。

第二十五条 医保经办机构应当主动做好生育待遇申领提醒服务，对符合待遇享受条件但未及时申领的参保人员，及时通过短信、电话、线上渠道等方式告知并引导申领，切实维护参保人员合法权益。

第八章 基金财务管理

第二十六条 生育保险基金并入职工医疗保险基金统一管理，执行社会保险基金财务制度。

第二十七条 在职工医疗保险基金账套以及城乡居民基本医疗保险基金账套中，设置相应会计科目开展核算工作。

第九章 附则

第二十八条 本规程未明确事项，按毕节市现行有关规定执行。国家及省有新规定的，从其规定。

第二十九条 本规程由毕节市医疗保障局负责解释。

第三十条 本规程自印发之日起执行。