毕节市医疗保障局关于印发毕节市2019年

医疗保障工作要点的通知

各县（自治县、区）医保局，局各科室、直属单位：

《毕节市2019年医疗保障工作要点》经局党组会议通过，现印发你们，请结合实际抓好贯彻落实。

                     毕节市医疗保障局        

                      2019年4月8日         

毕节市2019年医疗保障工作要点

2019年全市医疗保障工作的总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和习近平总书记在贵州省代表团重要讲话精神，按照国家和省局工作部署，着力完善医保制度体系，抓实医疗保障扶贫，深化“三医联动”改革，加强医保基金监管，强化作风建设，解决群众反映强烈的突出问题，坚决打赢医疗保障脱贫攻坚战，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感，以优异的成绩庆祝新中国成立70周年。

一、加大打击欺诈骗保力度，维护基金安全。

1.以打击欺诈骗保“再行动”和专项治理为重点，从“监督检查全覆盖、开展专项治理、完善举报制度规范线索查办、推进智能审核监控建设、推动行政监管体系建设、用好协议管理强化内控稽核、推进医保基金监管诚信体系建设、强化舆论引导”等八个方面再深入。

2.市级组织不少于2次的专项督查或重点督查，按照《毕节市医保局飞行检查实施办法》规定，采取“事先不通知、不透露检查信息、不听取一般性汇报、不安排接待、不安排陪同、直奔现场”的方式进行。县级要加强日常督查力度，重点整治小病大治和挂床行为，住院率下降到2017年以下，实现现场检查定点医药机构全覆盖两次以上。

3.制定《毕节市治理欺诈骗保行为奖励实施细则》并实施，加强诚信体系建设，制定联合惩戒“黑名单”制度。在各级定点医药机构公开举报投诉电话，鼓励社会力量参与医保监管。认真核查举报投诉线索，加大案件查处力度。

4.开展全员岗位培训，加强医保监管队伍建设，提升定点医药机构从业人员业务水平。

5.进一步梳理和完善内控制度并严格执行，加强医保经办机构内部风险防控。

6.进一步完善市级数据服务中心和智能审核系统，利用大数据强化分析、筛查，实现智能审核监控全覆盖，加强事前事中监管。开展第三方监管体系试点。

7.加强与卫生健康、市场监管、公安等部门的联动，推进综合监管。

二、完善全市医疗保障体系。

8.做好生育保险和职工基本医疗保险的合并实施，统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务，并确保职工生育期间的生育保险待遇不变。

9. 全面推进市级医保统筹管理，要完善城乡居民基本医疗保险市级统筹，要做实城镇职工基本医疗保险，推进医疗救助统筹和基金市级统筹。

10.做好退役士兵基本医疗保险接续工作。

11.探索开展长期护理保险试点工作。

三、坚决打赢医疗保障脱贫攻坚战，发挥医疗保障在脱贫攻坚中的托底作用。

12.认真贯彻落实中共中央、国务院《关于打赢脱贫攻坚战三年行动的指导意见》，国家医保局、财政部、国务院扶贫办《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018－2020年）》，和省医保局等六部门《关于做好2019年度城乡居民基本医疗保险工作的通知》。

13. 加强与扶贫部门的协调，继续准确完善贫困人口信息。实现建档立卡贫困人口基本医疗保险、大病保险、医疗救助全覆盖。

14.做好易地扶贫搬迁医疗保障后续接续工作。

四、完善筹资机制和保障政策，提高参保率。

15. 完成市政府下达城乡居民基本医疗保险参保754万人、城镇职工基本医疗保险参保34.5万人、生育保险参保26.3万人的目标任务。

16.按照国家要求，将城乡居民人均财政补助标准增加30元，一半用于大病保险。大病保险政策范围内报销比例提高到60%，实施好慢病门诊用药报销政策。完善城乡居民基本医疗保险方案。

五、进一步完善药品、医用耗材招采制度和医药服务价格改革。

17.建立招标采购业务体系，加大对医疗机构网上药品采购供应价格监测，开展药品价格专项核查治理工作。

18.推进市级第二轮医疗服务价格动态调整，调整完善“互联网+医疗”服务价格政策。

19.推进治理高值医用耗材改革。

六、继续深化医保支付方式改革，提高基金使用效率。

20.贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》《省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》精神,进一步加强基金预算管理，全面推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，规范按病种付费，逐步扩大按病种付费的病种数量和实施范围，巩固实施总额控制付费方式，研究探索医联体总额控制模式。推进单病种为主的支付方式改革和“三医联动”改革。

21.做好DRGs付费方式试点的争取和申报工作。

七、落实医保药品目录政策，提高医药服务水平。

22.进一步完善特殊药品使用管理，扩大特殊药品的购药渠道，保障参保人员医疗保险特殊药品的用药待遇。

23.特殊药品实现省内异地就医即时结报，以及在全省范围内实现特殊药品远程购药。

24.根据国家医保药品目录调整情况及时更新全市医保基金支付范围。

25.完善门诊特殊病种管理。

八、积极推进信息化建设。

26.拟订全市医疗保障信息化建设方案，健全组织机构并组织实施。

27.完成医疗保障业务网络与省医疗保障网络的联通对接，完成系统整合、切换与升级。

28.推进医保业务网上经办工作。

29.强化城乡居民医保与职工医保信息平台的整合，做好事权边界的协调。

九、做好异地就医即时结报工作。

30.积极配合税务部门做好城镇职工和城乡居民基本医疗保险费、生育保险费征管职责划转工作。

31.对已在就医地工作或居住的，办理异地就医只要求提供就医地居住证明，备案由事前审查制改为承诺补充制。

32.加强电话、网络、APP等多种备案方式的宣传。

33.深入推进医保领域“放管服”改革，零星报销时，原则上只提供医院收费票据、住院（门急诊）费用清单、门诊提供处方底方或住院提供诊断证明等四种材料。

34.进一步扩大跨省异地就医定点医疗机构覆盖范围，实现特殊药品省内异地就医即时结报。加强就医地管理，将跨省异地就医全面纳入就医地智能监控和协议管理范围。

35.优化服务流程，提升经办机构服务水平，推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助一站式服务、一窗口办理、一单制结算。

十、做好规划法制工作

36.根据“三定”职责，组织做好发展规划工作。

37.对现行实施的地方性法规、政府规章、规范性文件进行清理，按要求组织起草修订全市医疗保障领域的制度规章。

38.按照市政府统一部署，牵头梳理权责清单并做好行政权力事项统一工作。

39.加强制度建设，建立医保系统运行机制、经办流程、操作规范等，强化依法行政和行政执法体系建设，做到有章可循。

十一、做好基金预算管理

40.按照统筹兼顾、收支平衡的总体原则，认真做好医疗保险基金预算编制，努力推动医疗保险基金预算管理制度化、规范化、科学化，进一步规范医疗保险基金收支行为，提高基金管理水平。

41.加大监管方式创新试点、基金监管诚信体系建设试点、智能监控示范点的申报力度，创新监管方式，提升监管效能，加快建设基金监管长效机制。

十二、防范和化解重大风险

42.以风险排查、研判、防范、化解为抓手，准确把握风险产生的特点和规律，不断探索风险排查防范化解工作机制、措施和办法，着力提高风险防控能力，把各类风险消灭在萌芽状态，及时有效防范化解重大风险。

十三、加强机构和干部队伍建设。

43.按照精简高效的原则，加快组建直属事业单位，形成较为完善的医疗保障管理、经办和基金监管体系。

44.坚持需求导向，加强人员培训，提高能力素质。

十四、做好宣传舆论工作。

45.加强医疗保障宣传平台建设，完善市医保局网站和新媒体建设。

46.做好医疗保障重点改革、重大政策、重要工作的宣传。加强政策法规、改革成效的解读。

47.选树典型，强化经验总结推广。

十五、扎实推进党的建设。

48.提高政治站位，持续深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，树牢“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，严格遵守政治纪律和政治规矩。

49.扎实开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，围绕庆祝新中国成立70周年，加强党史、国史、改革开放史学习教育。

50.落实意识形态工作责任制，坚决反对和抵制各种错误思潮。

51.严肃党内政治生活，加强机关党内政治文化建设，弘扬“坚定信念、艰苦创业、求实进取、无私奉献”的试验区精神。

52.建强基层党组织，积极推进党支部标准化、规范化建设。

53.加强作风建设，认真贯彻落实中央八项规定和省市十项规定精神。着力推进“三个大兴”活动，深化落实“四到”工作制，坚决纠正“四风”。

54.推进反腐败工作，认真落实党风廉政建设主体责任，加强制度建设，把权力关进制度笼子。认真梳理廉政风险点，强化对关键岗位的监督。开展经常性警示教育，抓早抓小，防微杜渐。