毕节市医疗保障局2019年重点工作任务完成情况

毕节市医疗保障局自2019年2月组建以来，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大精神、习近平总书记对贵州对毕节重要指示批示精神、省委十二届五次全会和市委二届五次全会精神，按照市委市政府“113攻坚战”决策部署，围绕一个“统领”（大党建）、一个“重点”（医疗保障扶贫）、全面推进四项工作（推进机构改革、落实医保政策、打击欺诈骗保、提升经办服务），不忘初心、牢记使命，尽锐出战、迎难而上，蹄疾步稳推进医疗保障各项工作。

一、工作开展情况

（一）平稳有序推进机构改革，确保医疗保障各项工作无缝衔接。一是认真贯彻落实省委、省政府《关于印发毕节市及所辖县（区）机构改革的通知》和毕节市委、市政府《关于毕节市市级机构改革的实施意见》精神，完成与原市卫计委城乡居民医保、人社局城镇职工医保和生育保险、民政局医疗救助、发改委药品和医疗服务价格管理的职责划转和16名行政、事业身份人员划转安置工作；按照市委市政府统一安排，完成下属事业单位规范设置初步方案并上报市委编委，有序推进下属事业单位规范设置工作，稳步推进业务衔接、人员融合，确保工作无缝衔接。二是认真开展权责清单编制工作。按照市政府安排部署，对照我局“三定”方案，认真梳理权力事项，厘清部门职责，编制公布权责清单和权力运行流程图，确保实现权责边界清晰，严格依法行政。

（二）坚持党要管党全面从严治党，全面加强党的建设。一是加强党的政治建设。市医保局党组始终旗帜鲜明讲政治，树牢“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”。认真贯彻落实党中央决策部署和习近平总书记对贵州对毕节的系列重要指示批示精神，把加强党的政治建设贯穿于医保局机关党建全过程和医保事业发展各方面。二是加强党的组织建设。转接党组织关系18人，转正预备党员1名，选举产生第一届党总支委员会，成立机关第一支部和第二支部；组建工会委员会、共青团、妇委会，充分发挥群团组织凝心聚力作用。三是加强党的思想建设。强化理论武装和思想引领，引导党员干部自觉用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践、推动工作。今年以来，召开党组会议25次、组织中心组学习10次、召开专题组织生活会1次、开展主题党日活动3次、支部党员大会集中学习4次。四是加强党的纪律建设。通过组织党员干部学习典型案例、组织全市医保系统干部职工开展廉政警示教育活动、组织开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”主题宣传月活动等形式，教育干部职工筑牢不敢腐的思想防线。常态化开展层级预防提醒谈话，对3名县(区)主要负责人进行了提醒约谈，对一个县（区）经办机构进行了集体询问示警约谈。五是加强党的作风建设。严格落实中央八项规定及省市十项规定精神，大兴调查研究、真抓实干、勤俭节约之风，坚决防止和克服形式主义、官僚主义。深化干部纪律作风扫码评价工作，坚决防止乱作为、慢作为、不作为。制定医保领域作风建设工作方案，强化督导检查，开展明察暗访，对抽查发现的作风问题全市通报1次。六是加强党的制度建设。制定《市医疗保障局工作规则》《内部控制制度》《市医疗保障局党建工作要点》《党风廉政建设和反腐败工作要点》系列制度30余个，认真梳理制定“两要点两清单”，规范权力运行，做到抓早抓小，管长管常。七是认真开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，凝聚推动发展的强大动力。按照市委巡回指导组要求，开展集中学习研讨5.5天，集中学习研讨11次，全部完成8个专题学习，开展革命传统教育活动、形式政策教育活动、先进典型教育活动、警示教育活动等思想教育活动4次，党组领导班子成员研讨发言12篇；局领导带队，于9月26日至10月7日走访调研10个县区77个乡镇125个村（社区）477户贫困户；坚持边学边查边改的要求，把“改”字贯穿始终，做到立查立改、即知即改，确保主题教育取得实实在在的成果。

（三）扎实推进医疗保障扶贫工作，确保按时打赢脱贫攻坚战。坚持精准施策、综合保障，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，切实提高医疗保障水平。一是加强信息共享和数据比对，做好身份识别，实现建档立卡贫困人口应保尽保。截止2019年9月30日，全市建档立卡贫困人口1773443人（省扶贫办反馈省医保局数据）人，除19011人因死亡、服刑、参军等合理化原因未在当地参保外，其余已核准身份信息的1754432人在本市参保。二是抓好建档立卡贫困人口资助参保工作，对特困人员参保缴费予以全额补贴、对建档立卡贫困人口按每人100元标准给予定额补贴，全市共资助1800623人次（个别县区对多重属性人员重复资助），资助参保资金20441.186万元。三是注重制度衔接，实现建档立卡贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助全覆盖。2019年1-9月，建档立卡贫困人口住院263510人次、门诊2699708人次，基本医保、大病医保分别报销9.51亿元、1.51亿元，医疗救助4686.9万元。四是对标对表国家和省医保扶贫政策，联合扶贫、财政、民政、卫健等4部门制定出台《毕节市医疗保障扶贫行动实施方案》，扎实推进医疗保障扶贫工作。五是督促指导各县（区）做好易地扶贫搬迁点医保接续工作，对已成立社区治理组织的搬迁点，设立医保经办窗口，落实经办人员；尚未成立社区治理组织的搬迁点，就近明确医保经办地点，确保搬迁群众医保关系可接续。六是全面完成脱贫攻坚春季攻势行动目标任务，及时部署夏秋决战行动，紧盯基本医疗有保障工作目标，按照市委、市政府决策部署，切实做好贫困人口参保、资助、报补、服务、宣传、易地扶贫搬迁点医保接续、打击欺诈骗保等工作。七是按照“三个大兴”活动要求，扎实开展医疗保障扶贫工作调研督导，组建工作专班，进村入户调研核查医疗保障政策落实情况，倒逼整改落实；按照“周调度跟踪、月小结提示、季通报约谈”机制，加强调度督促，扎实推进医疗保障扶贫工作。2019年1-9月，共深入县乡村组开展调研督导30余次，拟写调研报告8篇，下发工作提示22份。

（四）着力解决“两不愁三保障”突出问题，深入开展五个专项治理工作。一是聚焦2018年国家考核反馈我市医疗保障扶贫存在部分建档立卡贫困人口不知晓医疗保障个人缴费县级财政补助政策的问题，于5月23日至24日举办业务培训班，对全市医疗保障系统干部进行医疗保障业务知识培训，组织参训人员对“两定”医药机构开展实操练习，着力提高医保干部对医疗保障政策的宣传解释能力。协调中国人寿保险公司印制宣传资料10万余份，分发各县区进行宣传。通过视频会议系统对全市定点医疗机构代表、乡镇卫生院全体医务人员、乡镇负责脱贫攻坚相关人员、驻村干部及村医等进行政策培训。同时，利用大喇叭、赶集日、召开院坝会、进村入户等方式进行宣讲，在车站、集镇、广场、码头等人员密集场所发放宣传卡册，在村委会、医保经办机构、定点医药机构、乡镇卫生院等明显位置张贴海报，在电视、广播等新闻媒体播放公益广告，在微信公众号精选医疗保障政策解读等，全方位多角度开展医疗保障政策宣传，切实提高建档立卡贫困户政策知晓率。二是举一反三，全面排查整改我市医疗保障政策落实不到位和医疗保障资金管理使用不规范问题。经全面排查，全市医疗保障政策落实不到位方面共发现问题38个，已整改完成36个，需要长期坚持2个（政策宣传、应报尽报）；医保资金管理使用不规范方面共发现问题22个（含城镇职工医保资金2个），已全部完成整改。驻村帮扶不扎实方面，我局作为新增驻村单位，已选派2名优秀干部到威宁县黑土河镇高山村、纳雍县龙场镇滑竹箐村开展驻村帮扶。牵头召开黑土河镇、龙场镇市直帮扶单位联席会议，研究制定驻村帮扶工作方案，明确帮扶单位职责。局领导班子到高山村、滑竹箐村走访调研15次，与帮扶镇、村共同梳理存在短板问题，分别落实补短板项目各1个，落实资金近20万元两名驻村干部吃住在村，积极融入村支两委工作，开展“一宣六帮”，遍访贫困户416户，协调贫困户就医4人。东西部扶贫协作有差距方面，与团市委、卫健局一道，积极配合南部战区总医院、爱佑慈善基金会推进“爱心毕节——爱佑童心”项目，落实先天性心脏病儿童患者的医保待遇政策。与广州市医疗保障局相关领导就干部交流培训、资金扶持、课题调研等工作进行了初步交流，积极争取更大支持。攻坚打法不精准方面，开展医疗保障扶贫政策大排查大整治，确保建档立卡贫困人口参保信息精准、身份属性精准、待遇落实精准。三是联合卫健部门开展定点医疗机构收治建档立卡贫困人口信息排查工作，着力摸清建档立卡贫困人口就医费用，严厉打击保外费用过高、诱导消费、现场报补不及时等问题，对外出就医未申报医保待遇情况、慢性病患者就医未申报医保待遇报补情况、建档立卡贫困人口未参保情况、参保定额资助资金未落实情况等进行全面摸底排查，切实落实医疗保障政策待遇。

（五）全面推进医保各项业务工作，开创医疗保障工作新局面。一是筹资任务顺利完成。2019年，全市城乡居民医保参保7442665人，超额完成省医保局确定的目标任务。城镇职工医保方面，截止9月30日，全市参加城镇职工基本医疗保险360771人，完成目标任务的104.57%，征收职工基本医疗保险基金108812万元；参加生育保险271979人，完成目标任务的103.41%，征收生育保险基金6929万元。二是待遇保障落实到位。城乡居民医保方面，认真落实今年全国两会和《政府工作报告》关于医疗保障工作的要求，从5月1日起将大病医保报销比例从59%提高到60%，城乡居民人均财政补助标准增加30元，一半用于大病保险。今年1-9月，城乡居民住院1019667人次、门诊10899539人次，基本医保、大病医保分别报销36.75亿元、5.60亿元。城镇职工医保方面，2019年截止9月30日，享受医疗待遇175264人次，统筹基金支付医疗费用48357.1万元，其中住院63525人次，统筹基金支付医药费39041.0万元，门诊特殊疾病支付9316.1万元。医疗救助方面，截止9月30日，全市实施医疗救助69.18万人次，支出医疗救助资金1.75亿元，其中，资助城乡困难群众参加城乡居民基本医疗保险51.72万人次、支出资金6549.37万元，直接医疗救助17.45万人次、支出资金10925.86万元。三是着力推进异地就医直接结算。今年以来，全市城乡居民医保跨省异地就医直接结算1763人次，共产生医疗费用3171万元，基本医保基金补偿1494万元；省内跨市州就医直接结算14407人次，共产生医疗费用13502万元，基本医保基金补偿5837万元。城乡居民医保、城镇职工医保分别与全国2413家、21367家医院实现跨省异地就医即时结算。四是开展药品价格专项核查治理工作。与市卫健局联合制定了《毕节市开展全市定点医疗机构药品采购价格专项核查整治工作方案》，认真开展数据整理、比对、筛查工作，重点核查省级提供的药品清单，现场实地抽查核实药品价格情况，并对筛选出的54个药品涉及的45家生产企业进行了约谈。五是做好生育保险和职工基本医疗保险的合并实施。按照国家和省的统一部署，起草完成《毕节市生育保险和城镇职工基本医疗保险合并实施办法》，正按程序征求意见，有序推进城镇职工基本医疗保险与生育保险合并实施。

（六）强力开展打击欺诈骗保工作，切实维护医保基金安全。医保基金是老百姓“救命钱”，直接关系老百姓生命健康，管好用好医保基金，确保基金安全，是医保部门的重要责任。市医保局成立以来，按照国家和省局打击欺诈骗保工作的安排部署，全力推进打击欺诈骗保“再行动”和“专项治理行动”，制定出台《毕节市医疗保障局飞行检查办法》《毕节市治理欺诈骗保行为举报奖励办法（试行）》，推进医保基金监管诚信体系建设，不断完善打击欺诈骗保长效机制。修订完善“两定”医药机构服务协议内容，并于6月份与“两定”医药机构签订了服务协议，全市医疗保障系统使用统一的协议文本，进一步规范了“两定”医药机构经营行为。今年1-9月，全市共检查定点医药机构1773家，共处理定点医药机构1101家，暂停医保服务286家次、解除服务协议19家；追回医保基金795.07万元，处违约金907.67万元；共受理举报投诉案件55起，办结46起，重点查处了赫章城关三立医院、织金华西妇产专科医院、织金现代医院等案件，取消了其定点医疗机构资格。

（七）全面深化“放管服”改革，不断提升医保经办服务水平。一是取消城乡居民医保意外伤害证明，改为参保患者或申请人承诺制。同时，按照“六个一律取消”要求，简化证明材料，优化经办流程，减少各类证明材料60%以上，实现确需到现场办理的高频次事项“最多跑一次”；推进城镇职工医保网上经办，实现服务事项网上可办率80%以上。二是推进基本医保、大病保险、医疗救助一站式结算，实现基本医保、大病医保在全省范围内定点医疗机构就医即时结报，基本医保、大病医保、医疗救助三重医疗保障在县域内定点医疗机构“一站式”即时结报。三是针对机构改革后基层医疗救助经办窗口与合医窗口分设，申报资料重复提交，群众往返跑窗口的实际，简化优化医疗救助经办程序，指导各县（区）医保局做好基层经办窗口人员和职能整合工作，实现基本医保、大病医保、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，减少申请医疗救助证明材料。四是根据2019年6月10日国家卫健委、国家医保局等10部门联合下发《关于印发促进社会办医持续健康规范发展意见的通知》精神，修订完善我市定点医疗机构准入管理办法，将原社会办医申请定点经营时限由“一年以上”修改为“三个月”；城镇职工医保对新办企业参保登记时，通过与市场监管等部门数据共享，直接为企业办理参保手续，特别是对上规入统企业提供预约服务、延时服务、开通绿色通道、专人指导网上经办等个性化服务，营造良好的营商环境。

（八）切实防范和化解重大风险，维护社会和谐稳定。一是高度重视，周密部署。按照省、市对防范化解重大风险工作的要求，成立领导小组，制定工作方案；局党组召开会议安排部署防范化解重大风险工作5次，有力有序推进医疗保障领域重大风险防范化解工作，确保国庆70周年期间安全和谐稳定。二是认真梳理，建好台账。除《毕节市防范化解重大风险工作实施方案》反馈我局的2个风险点和省督导组反馈2个问题外，我局还自行排查梳理医保领域五个方面21个风险点，对排查出来的风险点实行台账管理，做到情况清、底数明。三是细化措施，防患未然。按照“属地管理、分级负责”的原则，层层落实风险防范化解主体责任；加强信息报送，要求无法稳控风险即有即报，重大风险要求“周报告、月小结”，国庆期间实行“日报告”，确保风险信息畅通；加强风险防范化解工作和政策宣传与舆论引导，积极应对和妥善处理舆情风险；四是制定预案，有效化解。对医保领域防范化解重大风险工作制定了应急处置预案，出现重大风险问题及时研究处理，确保风险可防可控。

二、存在问题

（一）机构改革人员尚未完全到位。一是党组不健全。按照“三定”方案规定，我局设一正三副领导职数4名，现只到位3名，其中1名非中共党员，只有2名党组成员；二是无参公事业单位，人社局转隶的7名参公人员，因编制原因，目前尚未安置到位；三是下属事业单位改革工作正在推进中，除整体划转的市城乡居民医保中心外，其它机构尚待建立。

（二）医疗保障扶贫政策宣传质量效果不高。一是虽然已通过发放宣传资料、张贴海报、召开群众会、刊播公益广告、推送政策解读等方式加大宣传，但仍然存在一些盲点，存在慢病未申报、异地就医报补不及时、未及时申请医疗救助等现象。二是医疗保障扶贫宣传工作还有差距，老百姓的明白卡缺少医疗保障补偿内容，未做到“系统有的、袋里装的、墙上挂的、农户说的、实际有的”五个统一。三是建档立卡贫困人口因文化程度、年龄结构等原因，对医疗保障政策的理解能力和接受能力普通较低，导致医保扶贫政策宣传成效不够明显，需要长期坚持和巩固。

（三）待遇保障存在空档期。因国家财政部、审计署规定9月为清算期。按照现行医疗保障政策，建档立卡贫困人口实行动态管理，8月31日前新认定的纳入当年保障；9月份之后新认定的纳入次年参保。对于9-12月份新认定的贫困户，如果之前未参保，这期间生病将得不到保障。

（四）信息数据共享还有差距。医保部门建档立卡贫困人口参保数据与扶贫部门建档立卡贫困人口数据紧密相关，但由于两个系统数据信息不能共享，对于新增、退出、错评、漏评、错退的贫困人口，数据交换比对标识存在时间差，存在医保部门与扶贫部门信息不对称不一致情况。

（五）维护基金安全压力大。一是缺乏专门执法队伍。全市医保资金每年筹资超60亿元，参保人员超800万人，管理定点村卫生室3894个、定点药店1290个、公立医院306个、民营医疗机构252个，点多面广，但市局目前仅有2名工作人员临时负责该项工作，专业人才匮乏，基金监管难度大。二是欺诈骗保行为易发多发。今年1-9月，全市检查定点医药机构1773家次，有1101家次违规，违规占比达62.09%。尤其是民营医疗机构比较突出，违规占比高达90%。部分民营医药机构抱团抵制，甚至不实举报，造成恶劣影响。三是部分县（区）住院率居高不下。七星关区、金沙县、纳雍县、赫章县、百管委住院率均超过20%，七星关区、金沙县、百管委均出现超支预警，其中七星关区预计到年底将有9000万以上的缺口，存在基金穿底风险。

（六）医疗保障服务水平有待提升。一是市县两级医保部门系本轮机构改革新组建的单位，许多医保干部从不同部门转隶过来，对医疗保障政策不熟悉，业务深度融合不够，亟需进一步加强业务培训。二是原乡镇合医办只有一至二人经办基本医保业务，医疗救助工作整体划转后，工作量大幅增加，服务水平、服务时效受到影响。三是部分易地扶贫搬迁点因社区治理组织尚未成立，未能设置医保经办窗口，搬迁群众未能享受到及时、便捷的医疗保障服务。

（七）2020年城乡居民医保筹资难度大。2020年筹资标准提高到250元/人，贫困人口、边缘人群和农村青壮年参保意愿将降低，筹资难度加大。同时，由于税收征管划转，医保部门与税务部门工作衔接正在推进，身份证号缺失人员参保受限，可能导致相当部分老年人、精神病患者、预交新生儿和新生儿不能参保。

（八）城镇职工医保业务系统建设滞后

机构改革以来，由于城镇职工医疗保险没有相应的业务经办系统，到现在仍然使用人社部门的业务系统，造成系统管理维护方面的风险，系统功能的欠缺不能得到及时有效的升级，对职工医保的经办工作造成很大的困难。

三、2020年工作打算

2020年，市医疗保障局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，树牢“四个意识”，增强“四个自信”，自觉做到“两个维护”，按照市委二届五次全会精神，以脱贫攻坚统揽医疗保障各项工作，着力强化医疗保障政策宣传，精准实施医疗保障待遇政策，强化医保基金监管，深化医保重点领域改革，切实加强医保干部队伍建设，确保按时打赢脱贫攻坚战。

（一）全面加强党的建设。切实履行党组管党治党主体责任，全面加强党的建设。坚持把党的政治建设摆在首位，教育引导党员领导干部把好政治方向，站稳政治立场，增强“听党话、跟党走”的政治自觉、思想自觉和行动自觉。认真落实党风廉政建设主体责任制，坚持以上率下、廉洁奉公，团结带领干部职工推动医疗保障事业开创新局面。

（二）纵深推进医疗保障扶贫工作。聚焦纳雍、威宁、赫章三个深度贫困县脱贫出列、已脱贫县贫困人口全部清零，全力推进医疗保障扶贫工作。一是强化政策宣传引导。进一步加强医疗保障扶贫政策宣传引导，开展就医未报补、就医未救助、慢病未申报等情况排查，主动落实医保待遇，通堵点、消盲点，提升群众满意度。二是配合税务部门做好参保筹资工作，严格落实参保资助政策，确保建档立卡贫困人口应保尽保。三是精准实施待遇保障政策。按照市医保局、市扶贫办、市财政局、市民政局、市卫健局5部门联合下发的《毕节市医疗保障扶贫行动实施方案》，严格执行待遇标准，确保基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”覆盖所有建档立卡贫困人口。四是推进重点医疗救助对象市域内定点医疗机构住院就医“一站式”即时结算服务，解决其市域内跨县区住院费用垫资、筹资  难问题。

（二）进一步加大打击欺诈骗保工作力度。一是全力推进打击欺诈骗保专项行动，突出检查重点，加大处罚力度，持续打击欺诈骗保，巩固高压态势。二是立足已有管理手段，让制度长出牙齿，发挥举报奖励制度的威力，用好协议管理制度。全面实行医保智能监控，将医保对医疗机构的监管延伸到医务人员。三是堵塞制度漏洞，完善治本之策。研究建立健全信息披露制度、失信惩戒黑名单制度、部门协同联动机制等，形成综合监管，加大震慑力度。

（三）深化医保重点领域改革。一是深化医保支付方式改革。进一步加强基金预算管理，全面推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，规范按病种付费，逐步扩大按病种付费的病种数量和实施范围，巩固实施总额控制付费方式，研究探索医联体总额控制模式。做好DRGs付费方式试点的争取和申报工作。二是深化信息系统改革。按照国家的统一部署开展信息化建设，按照“使用、联建、自建”三种模式构建本地信息支撑平台，重点实施“一云一网一平台”，强化数据互联互通打破“信息孤岛”，为新时代医疗保障事业高质量发展提供强有力的信息化支撑。三是推进药品耗材招采制度改革。在国家层面的集中谈判机制下，按照省统一安排，开展议价谈判，挤压药品价格水分。研究形成招标采购的常规业务体系，推进招标采购平台建设，研究招标采购区域协调、调度和交流的工作机制。配合推动全国统一的药品采购、配送、结算一体化平台构建，统一药品数据标准，建设具有大数据、大容量、大平台和高效监管的采购平台。四是推进治理高值医用耗材改革。在国家和省的统一部署下，理顺高值医用耗材的价格形成机制，综合整治过度使用的乱象，严厉打击商业贿赂和价格垄断等行为，合理体现医务人员的劳动技术价值，促进医疗行业持续健康发展。

（四）加强医保干部队伍建设。一是以“不忘初心、牢记使命”主题教育为契机，进一步深化干部队伍作风建设，强化服务意识，提升服务效能。二是加强业务培训，通过举办培训班、以会代训、以案代训等方式，进一步加强业务培训，不断提升医保干部队伍业务能力和政策水平。三是要严格依法行政，树立法治思维，增强法治意识，筑牢廉政防线，锤炼忠诚、干净、担当的医保队伍。