周登印委员：

您好！您提出的《关于探索第三方（商业保险）承担基本医疗保险和大病保险审核、报销、结算经办业务的提案》收悉。感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持。现就提案提出的有关问题答复如下：

根据《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》关于推动完善医疗保障服务体系要求，毕节市城乡居民大病保险业务已由第三方（中国人寿公司）承办。2024年按当年个人筹资额的8%提取，提取标准为81.6元/人，大病保险承保公司盈利为当年度参保人数×0.66元/人，从大病医疗保险年度资金结余中列支。

医保部门允许并支持大病保险承保公司依托国家医疗保障信息平台与医疗机构进行必要的信息交换和信息共享，大病保险承保公司在定点医疗机构提供“一站式”即时结报服务，实现即时对住院医疗费用进行审核、核算，被保险人出院时应给予即时结算，被保险人出院时只需结算在其参保医疗保险报销补偿后的剩余部分，大病保险承保公司以国家医疗保障信息平台推送的结算类型判断是否医院直补数据，并采取总额预付、医院申报等多种方式及时、合理地向医疗机构支付费用。对非即时结报的，被保险人出院后，由被保险人或其家属到居住地就近的服务点按规定办理赔付手续，在事实清楚、材料备齐的前提下，大病保险承保公司在10个工作日内进行赔付。

根据双方签订合同，大病保险承办公司配备了与业务相适应的有医学背景或医保部门所需专业的专职人员70人，保证毕节市辖区域内二级及以上医疗机构和各县（区）经办机构进行定点巡查及业务经办服务。

下步，毕节市将继续探索第三方（商业保险）承担基本医疗保险保险审核、报销、结算经办业务，推进医保主管部门（经办机构）向监督管理的职能转型，促进第三方基金管理模式向保险合同模式和风险共担模式转变。

                               毕节市医疗保障局

                                2024年7月31日  

（公开发布）

（联系人：雷斌；联系电话：15085302555）