毕节市医疗保障局行政执法事项目录 - 毕节市人民政府门户网站

站点频道

搜索

毕节市医疗保障局行政执法事项目录

发布时间：2024-03-25 16:31

毕节市医疗保障局行政执法事项目录
责任单位：毕节市医疗保障局发布时间：2024年3月25日
序号	执法事项名称	执法类别	执法依据					承办机构
序号	执法事项名称	执法类别	法律	行政法规	地方性法规	部委规章	政府规章	承办机构
1	对用人单位不办理社会保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明的处罚	行政处罚	《中华人民共和国社会保险法》（2018年修正）第八十四条用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。	《社会保险费征缴暂行条例》（中华人民共和国国务院令第259号）第十四条　征收的社会保险费存入财政部门在国有商业银行开设的社会保障基金财政专户。社会保险基金按照不同险种的统筹范围，分别建立基本养老保险基金、基本医疗保险基金、失业保险基金。各项社会保险基金分别单独核算。社会保险基金不计征税、费。第二十三条　缴费单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。				基金监管科（执法监督科）
2	对医疗保障经办机构骗取医疗保障基金支出行为的处罚	行政处罚	《中华人民共和国社会保险法》（2018年修正）第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的,解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（中华人民共和国主席令第38号）第一百零四条违反本法规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇，或者基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。	《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第三十七条医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。				基金监管科（执法监督科）
3	对定点医药机构骗取医疗保障基金支出行为的处罚	行政处罚	《中华人民共和国社会保险法》（2018年修正）第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的,解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（中华人民共和国主席令第38号）第一百零四条违反本法规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇，或者基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。	《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第四十条定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。				基金监管科（执法监督科）
4	对个人骗取医疗保障基金支出行为的处罚	行政处罚	《中华人民共和国社会保险法》（2018年修正）第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（中华人民共和国主席令第38号）第一百零四条违反本法规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇，或者基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。	《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第四十一条　个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。				基金监管科（执法监督科）
5	对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助基金的处罚	行政处罚		《社会救助暂行办法》（国务院令第649号公布，根据2019年3月2日国务院令第709号修订）第六十八条采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚。				基金监管科（执法监督科）
6	对定点医药机构未提供合理、必要的医药服务等一般违法行为的处罚	行政处罚		《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年国务院令第735号）第三十八条　定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。				基金监管科（执法监督科）
7	对定点医药机构未按要求建立内部管理制度等不规范管理行为的处罚	行政处罚		《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年国务院令第735号）第三十九条　定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。				基金监管科（执法监督科）
8	对参保人不规范使用医保基金行为的处罚	行政处罚		《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年国务院令第735号）第四十一条　个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。				基金监管科（执法监督科）
9	对医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的处罚	行政处罚		《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年国务院令第735号）第四十二条　医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。				规划财务和法规科
10	对违法定点医药机构法定代表人或主要负责人的处罚	行政处罚		《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年国务院令第735号）第四十三条　定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。				基金监管科（执法监督科）
11	对侵占、挪用医疗保障基金行为的处罚	行政处罚	《中华人民共和国社会保险法》（2018年修正）第九十一条　违反本法规定，隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的，由社会保险行政部门、财政部门、审计机关责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。	《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年国务院令第735号）第四十四条　违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。				基金监管科（执法监督科）
12	对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料进行封存	行政强制	《中华人民共和国社会保险法》（2018年修正）第七十九条　社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；（三）对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。《中华人民共和国价格法》（中华人民共和国主席令第92号令）第三十四条政府价格主管部门进行价格监督检查时，可以行使下列职权: (一)询问当事人或者有关人员，并要求其提供证明材料和与价格违法行为有关的其他资料; (二)查询、复制与价格违法行为有关的帐簿、单据、凭证、文件及其他资料，核对与价格违法行为有关的银行资料; (三)检查与价格违法行为有关的财物，必要时可以责令当事人暂停相关营业; (四)在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，可以依法先行登记保存，当事人或者有关人员不得转移、隐匿或者销毁。	《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年国务院令第735号）第二十七条　医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：（一）进入现场检查；（二）询问有关人员；（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；（七）法律、法规规定的其他措施。				基金监管科（执法监督科）
13	对涉嫌骗取医疗保障基金支出、拒不配合调查的定点医药机构暂停医疗保障基金结算	行政强制		《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年国务院令第735号）第三十条　定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十一条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。				基金监管科（执法监督科）
14	对涉嫌骗取医疗保障基金支出、拒不配合调查的参保人员暂停医疗费用联网结算	行政强制		《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年国务院令第735号）第三十条　定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十一条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。				基金监管科（执法监督科）
15	对医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况的监督检查	行政检查	《中华人民共和国社会保险法》（2018年修正）第七十九条社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。					机关各科室
16	对医疗保障基金使用进行监督检查	行政检查	《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（2019年主席令第三十八号）第八十七条　县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。	《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年国务院令第735号）第六条　国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。第二十七条　医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：（一）进入现场检查；（二）询问有关人员；（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；（七）法律、法规规定的其他措施。《社会救助暂行办法》（2014年2月21日国务院令第649号公布　根据2019年3月2日国务院令第709号《国务院关于修改部分行政法规的决定》修订）第五十七条县级以上人民政府及其社会救助管理部门应当加强对社会救助工作的监督检查，完善相关监督管理制度。				机关各科室
17	对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督管理	行政检查	《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（2019年主席令第三十八号）第八十七条　县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。	《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年国务院令第735号）第六条　国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。第二十二条　医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。第二十七条　医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：（一）进入现场检查；（二）询问有关人员；（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；（七）法律、法规规定的其他措施。				机关各科室
18	对用人单位和个人遵守医疗保险法律、法规情况进行监督检查	行政检查	《中华人民共和国社会保险法》（2018年修正）第七十七条　县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。社会保险行政部门实施监督检查时,被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料,不得拒绝检查或者谎报、瞒报。	《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年国务院令第735号）第六条　国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。第二十二条　医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。第二十七条　医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：（一）进入现场检查；（二）询问有关人员；（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；（七）法律、法规规定的其他措施。				机关各科室
19	对医疗救助的监督检查	行政检查		《社会救助暂行办法》（中华人民共和国国务院令第649号）第五十七条县级以上人民政府及其社会救助管理部门应当加强对社会救助工作的监督检查，完善相关监督管理制度。《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年国务院令第735号）第二条　本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。第六条　国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。第二十二条　医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。				机关各科室
20	医疗保险稽核	行政检查		《社会保险经办条例》（中华人民共和国国务院令第765号）　第三十三条　社会保险经办机构应当根据经办工作需要，与符合条件的机构协商签订服务协议，规范社会保险服务行为。人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。第四十三条　社会保险经办机构发现社会保险服务机构违反服务协议的，可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及社会保险基金使用的社会保险服务，直至解除服务协议；社会保险服务机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。		《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第三十条经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。对定点医疗机构进行定期和不定期稽查审核。按协议约定及时足额向定点医疗机构拨付医保费用，原则上应当在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。第三十八条经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取以下处理方式： (一)约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人; (二)暂停或不予拨付费用; (三)不予支付或追回已支付的医保费用; (四)要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金; (五)中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务; (六)中止或解除医保协议。《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第二十九条　经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医保药品费用。对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核，按医保协议约定及时足额向定点零售药店拨付医保费用。原则上，应当在定点零售药店申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。第三十五条　经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的，可按医保协议约定相应采取以下处理方式：（一）约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人；（二）暂停结算、不予支付或追回已支付的医保费用；（三）要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金；（四）中止或解除医保协议。《社会保险稽核办法》（原劳动部令第16号）第二条　本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。第三条　县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。县级以上社会保险经办机构的稽核部门具体承办社会保险稽核工作。第五条　社会保险经办机构及社会保险稽核人员开展稽核工作，行使下列职权： (一)要求被稽核单位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表、缴费数据和相关帐册、会计凭证等与缴纳社会保险费有关的情况和资料; (二)可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳社会保险费有关的资料，对被稽核对象的参保情况和缴纳社会保险费等方面的情况进行调查、询问; (三)要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料。第十二条　社会保险经办机构应当对参保个人领取社会保险待遇情况进行核查，发现社会保险待遇领取人丧失待遇领取资格后本人或他人继续领取待遇或以其他形式骗取社会保险待遇的，社会保险经办机构应当立即停止待遇的支付并责令退还;拒不退还的，由劳动保障行政部门依法处理，并可对其处以500元以上1000元以下罚款;构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。		医保中心
21	对定点医药机构药品、医用耗材价格进行监督检查	行政检查	《中华人民共和国药品管理法》（2019年国家主席令第31号）第八十六条药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料。			《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）第二条各级医疗保障部门对基本医疗保险用药范围的确定、调整，以及基本医疗保险用药的支付、管理和监督等，适用本办法。第二十九条将《药品目录》和相关政策落实责任纳入定点医药机构协议内容，强化用药合理性和费用审核，定期开展监督检查。将医保药品备药率、非医保药品使用率等与定点医疗机构的基金支付挂钩。加强定点医药机构落实医保用药管理政策，履行药品配备、使用、支付、管理等方面职责的监督检查。		医药价格和招标采购科
22	对医疗保险基金违法违规行为提供主要事实和证据的举报人的奖励	行政奖励		《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第三十五条任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。		《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（医保办发﹝2022﹞22号）第二条自然人 (以下称举报人) 向医疗保障行政部门反映涉嫌违法违规使用基本医疗保险 (含生育保险) 基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本办法。医疗保障行政部门委托医疗保障经办机构等组织开展举报处理工作的，参照本办法执行。违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报奖励，参照本办法执行。		机关各科室
备注： 1.执法依据要列明法律、法规、规章等全称，发布及最后一次修订的时间、文号以及具体条款，执法依据涉及的法律、行政法规、地方性法规等要全部罗列。 2.已委托的执法事项，应保留在委托部门的执法事项目录中，在“承办机构”栏中注明“委托XX单位行使”；对于以受委托形式承接的执法事项，列入受委托部门的行政执法事项清单，在“承办机构”栏中注明“受XX单位委托行使”。 3.承办机构指本部门具体执法处（科、室）的全称，要与本部门权责清单、机构编制文件内容保持一致。

扫一扫在手机打开当前页面

上一篇：无

下一篇：无

主办：毕节市人民政府办公室

联系电话：0857-8222057、0857-8638410
（仅受理网站建设维护及政务公开相关事宜）

地址：毕节市七星关区碧阳大道518号
（毕节市行政办公中心E栋215室）邮箱：bjxs555@163.com

黔ICP备05002319号贵公网安备52050202001021号网站标识码: 5205000011

为确保最佳浏览效果，建议您使用Microsoft Edge、Chrome、
Firefox、360极速版等主流浏览器浏览本网站，如果您
使用的是双核浏览器，请切换至极速模式访问

政务微博

政务微信