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毕节市2022年城乡居民基本医疗保险报销方案政策解读

1.参保待遇

城乡居民医保待遇包括:住院报销(一般住院、住院分娩、单病种包干);普通门诊统筹(普通门诊、门诊一般诊疗费);门诊慢性病和门诊特殊疾病保障;大病保险。

2.住院报销比例、起付线和转诊规定

地域

定点医疗机构

住院起付线(元)

合规费用报销比例(%)

按规定转诊

未按规定转诊

按规定转诊

未按规定转诊

市内

乡、镇卫生院

100

不需转诊

90

不需转诊

一级定点医疗机构

100

90

二级定点医疗机构

300

80

三级定点医疗机构

500

70

省内市外

一级定点医疗机构

1200

60

二级定点医疗机构

1500

60

三级定点医疗机构

1500

60

省外

省外定点医疗机构

1800

2000

60

40

3.年度封顶线设置

连续参保年数

基本医保封顶线(万元)

大病保险封顶线(万元)

封顶线合计

(万元)

备注

首次参保

40

30

70


2年

50

35

85


3年

60

40

100


3年以上

不设

不设

不设


新生儿参保及出生后的第二、三年连续参保的婴幼儿均按连续参保3年以上计算。连续参保时间从2018年起计算(即:2018年至2020年均参保的,2021年继续参保按连续参保3年以上计算,以此类推)。参保中断的从重新参保年开始计算参保年限。对2018年以来参加城镇职工医保未中断或中断参保低于半年的,参保年限按连续参保3年以上计算;2018年以来参加城镇职工医保中断半年以上(含半年)的,连续参保年限从其重新参加医保之月起(重新参保之日至当年年末超过半年的按1年计算,重新参保之日至当年年末不足半年的按0年计算)累计计算其连续参保年限。

4.恶性肿瘤倾斜政策

所有恶性肿瘤患者在市内二级及以上公立医疗机构和市内肿瘤专科医院诊疗的,免收起付线费用,合规费用按就诊医疗机构报销比例提高10%后进行报销。

5.对特殊人群目录外费用占比的控制

对建档立卡脱贫人口、特困人员、孤儿、事实无人抚养未成年人、低保对象、脱贫不稳定、边缘易致贫、突发严重困难户、享受抚恤补助的优抚对象(不含一至六级残疾军人)、计生“两户”及计生特殊家庭成员、二十世纪六十年度初精减退职老职工、家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸的精神障碍患者、低收入家庭中的重病患者、艾滋病人和艾滋病机会性感染者、符合资助参保条件残疾人(一、二级重度残疾人和低收入家庭中的重度残疾人)、麻风病人以及80岁以上参保老年人等特殊人群(以下简称特殊人群)住院及门诊治疗目录外医疗费用占比,年度总体应控制在10%以内,超出部分由定点医疗机构自行承担。

6.耗材限价

对政策范围内允许单独计费的耗材每个(套、件)设置限价20000元,超出20000元以上的部分城乡居民医保基金不予报销。严禁将成套的耗材内各组件进行分解计费。

7.普通门诊统筹

普通门诊统筹政策不跨县(市、区)执行。普通门诊统筹在普通门诊统筹定点医疗机构就医报销比例90%。月次均处方费用:乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、一级标准设置的民营综合医院不得超过75元,村卫生室(社区卫生服务站)不得超过70元。报销限额:乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、一级标准设置的民营综合医院不超过60元/人/天,村卫生室(社区卫生服务站)不超过40元/人/天。全年每人累计报销不超过400元。

8.门诊慢性病和门诊特殊疾病保障政策

根据《省医保局关于进一步规范慢特病门诊保障制度的通知》(黔医保发〔202149号)等文件的规定,将慢性疾病门诊、重大疾病门诊和省定25种重大疾病门诊政策,统一规范为慢性病门诊保障制度和特殊疾病门诊保障制度,病种准入严格按《贵州省医疗保险慢特病门诊病种办理标准》执行。

城乡居民高血压、糖尿病(以下简称“两病”)未发生靶器官损害的,其门诊用药保障按照《省医保局省财政厅省卫生健康委省药监局关于完善城乡居民高压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见(黔医保发〔2019〕54号)的规定执行;已发生靶器官损害的,按照《毕节市2022年城乡居民基本医疗保险报销方案》中关于门诊慢性病和门诊特殊疾病保障的规定执行。

整合后,我市城乡居民医保门诊“两病”病种2个,门诊慢性病病种42个,门诊特殊疾病病种24个。病种名称及待遇标准详见下列表格。

1.毕节市城乡居民医保门诊高血压、糖尿病病种表

序号

病种名称

复审时间

年支付限额

支付比例

备注

1

高血压

免于复审

800

一级及以下医疗机构为70%,二级医疗机构为60%,三级医疗机构为50%

无靶器官损害

2

糖尿病

免于复审

1200

一级及以下医疗机构为70%,二级医疗机构为60%,三级医疗机构为50%

无靶器官损害

2.毕节市城乡居民医保门诊慢性病病种表

序号

病种名称

复审时间

年支付限额

支付比例

备注

1

心脏病并发心功能不全三级及以上

免于复审


比照同级医院住院比例


2

心肌梗死

免于复审


比照同级医院住院比例


3

脑萎缩

免于复审


比照同级医院住院比例


4

慢性活动性肝炎

免于复审


比照同级医院住院比例


5

癫痫

免于复审


比照同级医院住院比例


6

甲亢

免于复审


比照同级医院住院比例


7

甲减

免于复审


比照同级医院住院比例


8

脑瘫

免于复审


比照同级医院住院比例


9

慢性肾炎

免于复审


比照同级医院住院比例


10

白癜风

免于复审


比照同级医院住院比例


11

风湿性关节炎

免于复审


比照同级医院住院比例


12

脊髓空洞症

免于复审


比照同级医院住院比例


13

非扩张型心肌病

免于复审


比照同级医院住院比例


14

慢性支气管炎

免于复审


比照同级医院住院比例


15

哮喘

免于复审


比照同级医院住院比例


16

慢性血细胞减少

免于复审


比照同级医院住院比例


17

恶性肿瘤(不需门诊放化疗者)

免于复审


比照同级医院住院比例


18

生长发育迟滞(病理性)

免于复审


比照同级医院住院比例


19

紫癜性肾炎(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型)

免于复审


比照同级医院住院比例


20

碘缺乏所致甲状腺肿大(Ⅱ度及以上)

免于复审


比照同级医院住院比例


21

中重度氟骨病

免于复审


比照同级医院住院比例


22

地砷病

免于复审


比照同级医院住院比例


23

肾病综合征

免于复审


比照同级医院住院比例


24

精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、双相情感障碍、偏执型精神病、癫痫性精神病、精神发育迟滞伴发精神障碍)

免于复审

7000

一级及无等级定点医疗机构70%,二级65%,三级60%


25

青光眼

免于复审

1000

比照同级医院住院比例


26

尘肺病理性(非工伤)

三年复审

1000

比照同级医院住院比例


27

阿尔茨海默病(早老性痴呆或老年性痴呆)

免于复审

3000

比照同级医院住院比例


28

风湿性心脏病

免于复审

4000

比照同级医院住院比例


29

肝硬化代偿期

三年复审

4000

比照同级医院住院比例


30

肝硬化失代偿期

三年复审

8000

比照同级医院住院比例


31

肝豆状核变性

免于复审

7000

比照同级医院住院比例


32

艾滋病病毒感染

免于复审

8000

比照同级医院住院比例


33

慢性阻塞性肺疾病(肺气肿及肺心病)

三年复审

8000

比照同级医院住院比例


34

扩张型心肌病

免于复审

8000

比照同级医院住院比例


35

Ⅰ型糖尿病

免于复审

8000

比照同级医院住院比例


36

脑卒中(脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血)无后遗症

免于复审

1500

比照同级医院住院比例


37

糖尿病(并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变)

免于复审

8000

比照同级医院住院比例


38

原发性高血压(并心、脑、肾损害)

免于复审

8000

比照同级医院住院比例


39

冠心病(并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大)

免于复审

8000

比照同级医院住院比例


40

重症肌无力

三年复审

8000

比照同级医院住院比例


41

帕金森氏病

免于复审

8000

比照同级医院住院比例


42

活动性肺结核

一年复审

2100

75%

定额,执行医保目录,超定额部分由医院承担

3.毕节市城乡居民医保门诊特殊疾病病种表

序号

病种名称

复审时间

年支付限额

支付比例

备注

1

白血病

免于复审

50000

比照同级医院住院比例


2

恶性肿瘤门诊放、化疗

免于复审

50000

比照同级医院住院比例


3

慢性肾功能不全

免于复审

50000

比照同级医院住院比例


4

地中海贫血

免于复审

50000

比照同级医院住院比例


5

原发性免疫缺陷病

免于复审

50000

比照同级医院住院比例


6

原发性生长激素缺乏症

免于复审

50000

比照同级医院住院比例


7

运动神经元病

免于复审

50000

比照同级医院住院比例


8

肢端肥大症

免于复审

50000

比照同级医院住院比例


9

格林-巴利综合征

免于复审

50000

比照同级医院住院比例


10

尘肺非病理性(非工伤)

免于复审

50000

比照同级医院住院比例


11

肺曲霉病

免于复审

50000

比照同级医院住院比例


12

脑卒中(脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血)后遗症

免于复审

50000

比照同级医院住院比例


13

血友病

免于复审

50000

比照同级医院住院比例


14

器官移植抗排异治疗

免于复审

按住院统筹基金支付限额

比照同级医院住院比例


15

系统性红斑狼疮

免于复审

按住院统筹基金支付限额

比照同级医院住院比例


16

再生障碍性贫血

两年复审

按住院统筹基金支付限额

比照同级医院住院比例


17

骨髓增生异常综合征

五年复审

按住院统筹基金支付限额

比照同级医院住院比例


18

耐多药肺结核

一年复审

按住院统筹基金支付限额

比照同级医院住院比例


19

免疫性血小板减少症

一年复审

按住院统筹基金支付限额

比照同级医院住院比例


20

强直性脊柱炎

免于复审

15000

比照同级医院住院比例


21

类风湿性关节炎

三年复审

15000

比照同级医院住院比例


22

噬血细胞综合征

一年复审

20000

比照同级医院住院比例


23

肺间质病抗纤维化治疗

免于复审

45000

比照同级医院住院比例


24

神经系统良性肿瘤放化疗

一年复审

50000

比照同级医院住院比例

仅支付参保患者放化疗费用

门诊慢性病年度起付标准为150元,患多种慢性病的只支付一次。门诊慢性病起付线不参与住院起付线累计。参保人员办理多种慢性病的,基金支付限额可以叠加,但叠加后的年度最高支付限额不得超过10000元。门诊特殊疾病不设起付线,设定具体限额的病种按限额执行,没有设定具体限额的病种按照基本医保加大病保险的限额执行,支付比例比照同级医院住院执行。

门诊慢性病未具体设定限额的病种报销每人每年封顶线5000元(3种以下,不含3种),同时患3种及3种以上门诊慢性病的,每增加1种,门诊费用增加2000元(如:同时患3种门诊慢性病封顶线为7000元,以此类推, 但不得超过10000元)。

9.重大疾病医疗保障报销

省定25种重大疾病住院的报销政策按照《省医疗保障局关于调整城乡居民医保25种重大疾病待遇及结算方式的通知》(黔医保发〔2020〕52号)及相关文件的规定执行,具体经办按《省医疗保障事务中心关于印发贵州省城乡居民重大疾病定点救治经办管理规程的通知》(黔医保事务中心发〔2020〕17号)执行。

10.大病保险报销政策

档次

年度个人累计自付合规医疗费用(元)

报销比例(%)

备注

普通人群

特殊人群

1

小于等于2000元部分

0

0


2

大于2000元,小于等于4000元部分

0

65


3

大于4000元,小于等于10000元部分

60

65


4

大于10000元,小于等于20000元部分

65

70


5

大于20000元,小于等于30000元部分

70

75


6

大于30000元,小于等于40000元部分

75

80


7

大于40000元,小于等于50000元部分

80

85


8

大于50000元,小于等于60000元部分

85

90


9

大于60000元,小于等于70000元部分

90

95


10

大于70000元部分

95

100


11.省定25种重大疾病及市级规定的单病种治疗超出病种定(限)额限价的费用以及门诊慢性病和门诊特殊疾病定(限)额范围内或超出定(限)额范围的自付费用均不纳入大病保险报销范围。

12.特殊药品管理规定

参保患者使用特殊药品的,其特殊药品待遇按《贵州省医疗保障局关于做好基本医疗保险特殊药品使用管理的通知》(黔医保发201979号)和《毕节市医疗保障局关于做好基本医疗保险特殊药品使用管理工作的通知》(毕市医保通〔202021号)的规定执行。

13.不予支付项目

不予支付项目严格按《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《贵州省基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施目录(暂行)》(以下简称“三目录”)的规定执行,超出“三目录”的药品、诊疗项目及医疗服务设施不予报销(单病种包干中特殊明确的例外)。

14.意外伤害医疗费用

发生意外伤害的参保城乡居民医疗费用的报销,按照《毕节市医疗保障局关于印发〈毕节市基本医疗保险意外伤害经办管理规程(试行)〉的通知》(毕市医保通〔202118号)的规定执行。

15.同时参加商业医疗保险和城乡居民医保的医疗费用

既参加城乡居民基本医疗保险又参加了商业医疗保险人员因病住院的,由患者自行选择报销方式(可先报销商业保险,也可先报销城乡居民医保),但合计报销金额不得超过其实际支出总费用。

16.联网结算和零星报销医疗费

市外定点医疗机构就医住院治疗产生的政策范围内费用,联网结算时按我市城乡居民医保支付政策执行,“三目录”和医疗服务价格执行就医地标准;因特殊原因未能联网结算的,由本人垫付相关医疗费后持相关资料回参保地按我市城乡居民医保支付政策、“三目录”和医疗服务价格的规定执行。

17.报销时限规定

自出院之日起,原则上3个月内向参保地县(市、区)、乡两级医保经办机构申请报销,外出务工、就读人员及长期居住外地人员原则上可放宽到次年630日以前申请报销。

18.其他方面

特殊人群在市外就医,若因市外医保业务系统不能支撑符合政策规定的相关费用现场联网结算,可持相关资料回参保县(市、区)按规定审核报销。



                                    毕节市医疗保障局

                                     2021年12月27日

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