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《毕节市医疗保障基金使用监督管理办法》政策解读

为了加强医疗保障基金监督管理,保障基金安全,提高基金使用效率,维护公民医疗保障合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规,结合我市实际,制定了该办法。现将该办法解读如下:

明确适用范围

毕节市统筹区内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金的使用监督管理适用该办法;毕节市城镇职工医保大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金参照办法

构建监管机制

一是市、县(自治县、市、区)人民政府(管委会)领导职责,建立健全医疗保障基金监督管理机制和执法体制,加强医疗保障基金监督管理队伍和能力建设;建立医疗保障基金监督管理工作联席会议制度,明确工作职责,协调解决医疗保障基金使用监督管理中的重大问题。二是建立健全部门联动机制。明确了医疗保障行政部门作为医疗保障基金的监督管理部门,负责毕节市的医疗保障基金使用监督管理工作。具体明确了卫生健康、市场监督管理、公安、财政等部门对医疗保障基金监管的职能职责,建立沟通协调、案件移送、联合执法等机制,在各自的职责范围内做好医保基金监管工作。四是规范市、县(自治县、市、区)医疗保障行政执法案件的层级管理和地域管辖。五是规定了专项检查、联合检查、聘请符合条件的第三方机构和专业人员协助检查、信用管理等监管形式。

三、规范基金使用

一是规定了医疗保障经办机构应当通过谈判协商,与定点医药机构协商签订服务协议,根据服务协议进行费用审核、稽核检查、绩效考核。并按照服务协议的约定对审核结果达成一致并签字认可后拨付符合规定的医保费用。二是明确了医保经办机构、定点医药机构和参保人员在医疗保障基金使用过程中的权责,通过加强内部管理制度、执行实名就医和购药管理、信息系统及时传输信息等方面进行了制度规定。三是规范了药品、医保耗材采购行为,规定了公立医疗机构应当执行药品、医用耗材集中带量采购使用制度,通过集中采购平台采购并使用药品和医用耗材。并鼓励其他定点医药机构通过集中采购平台采购并使用药品和医用耗材。四是规定了医疗保障基金专款专用,任何组织或个人不得侵占或挪用。

四、创新监管方式

一是建立毕节市医疗保障基金风险评估机制,对医疗保障基金进行全流程的风险识别,通过对风险进行识别管理和处置,确保基金安全平稳运行。二是建立医疗保障基金社会监督员制度,聘请人大代表、政协委员、新闻媒体从业人员等担任社会监督员,鼓励和支持公民、法人和非法人组织对医疗保障基金使用进行社会监督。根据信用评价等级分类监督管理,将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统,依法实施守信激励和失信惩戒。四是明晰了行政执法和协议管理的边界和要求。医疗保障经办机构在医疗保障经办服务中发现行政违法线索的,应当及时报告医疗保障行政部门。

五、执行时间

该办法自公布之日起施行,国家或省对医疗保障基金

使用监督管理有新规定的,从其规定。


《毕节市医疗保障基金使用监督管理办法》:

https://www.bijie.gov.cn/bm/bjsylbzj/zwgk/zcwjjjd/zcwj/202207/t20220706_75404735.html

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