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毕节市城乡居民医保医疗保障待遇

发布时间：2023-11-17 10:46

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毕节市城乡居民医保医疗

保障待遇

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毕节市医疗保障局

一、住院报销

城乡居民医保住院起付线和报销比例一览表

地域	定点医疗机构	住院起付线(元)		合规费用报销比例(%)
地域	定点医疗机构	按规定异地就医备案	未按规定异地就医备案	按规定异地就医备案	未按规定异地就医备案
市内	乡、镇卫生院	100	不需进行异地就医备案	90	不需进行异地就医备案
	一级定点医疗机构	100		90
	二级定点医疗机构	300		80
	三级定点医疗机构	500		70
市外省内	一级定点医疗机构	1200		60
	二级定点医疗机构	1500		60
	三级定点医疗机构	1500		60
省外	一级定点医疗机构	1800	2000	60	50
	二级定点医疗机构	1800	2000	60	50
	三级定点医疗机构	1800	2000	60	50
基本医保起付费实行年度封顶：年度封顶6000元，超过后年度内不再收起付费。

（一）参保患者在市内定点医疗机构间双向转诊，只收一次起付费，上转患者只需要补足高级别医院起付费，下转患者不再收取起付费；其余住院只要未达到年度起付线封顶的都应交起付费。低于起付线以下的看病就医费用由个人自付。

（二）城乡居民医保年度报销总额设置封顶线。对连续参保（含既往参加城乡居民医保或城镇职工医保）的，提高封顶线。首次参保的，基本医保封顶线设置为40万，大病保险封顶线设置为30万；连续参保2年的，基本医保封顶线设置为50万，大病保险封顶线设置为35万；连续参保3年的，基本医保封顶线设置为60万，大病保险封顶线设置为40万；连续参保4年及以上的，基本医保、大病保险均不设封顶线。新生儿参保及出生后的第二、三年连续参保的婴幼儿均按连续参保3年以上计算。连续参保时间从2018年起计算。参保中断的从重新参保年开始计算参保年限。对2018年以来参加城镇职工医保未中断或中断参保低于半年的，参保年限按连续参保4年以上计算；2018年以来参加城镇职工医保中断半年以上（含半年）的，连续参保年限从其重新参加医保之月起（重新参保之日至当年年末超过半年的按1年计算，重新参保之日至当年年末不足半年的按0年计算）累计计算其连续参保年限。

（三）参保人员住院前5天（含）在本医院发生的与本次住院有关的检查检验费合并入本次住院费用一起按规定报销。

（四）0-6周岁的婴幼儿在市内定点医疗机构住院的，合规费用按就诊医疗机构住院报销比例提高5%后进行报销。

（五）所有恶性肿瘤患者在市内二级及以上公立医疗机构和市内肿瘤专科医院因恶性肿瘤住院治疗的，免收起付线费用，合规费用按就诊医疗机构报销比例提高10%后进行报销。

二、普通门诊统筹

城乡居民医保普通门诊统筹政策在全省范围内执行。普通门诊统筹定点医疗机构为全省范围内村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、一级及未定级定点医疗机构、二级定点医疗机构。支付比例：村卫生室（社区卫生服务站）为90%；乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、一级及未定级定点医疗机构为85%；二级定点医疗机构为60%。

三、门诊产前检查

城乡居民医保参保群众产前检查按限额报销，基金支付限额为600元/人/年，与普通门诊统筹额度合并保障，参保人确诊怀孕后，享受普通门诊统筹叠加产前检查待遇。将叠加待遇拓展到三级医疗机构。三级医疗机构叠加待遇支付比例为50%。

四、门诊慢特病和门诊“两病”

（一）参加我市城乡居民基本医疗保险且符合“两病”门诊用药专项待遇保障条件的人员，在门诊用药纳入保障的基础上，将与“两病”有关的门诊检查、检验等费用，纳入保障范围。

（二）门诊慢性病年度起付标准为150元，患多种慢性病的只支付一次。门诊慢性病起付线不参与住院起付线累计。参保人员办理多种慢性病的，基金支付限额可以叠加，但叠加后的年度最高支付限额不得超过10000元。

（三）门诊特殊疾病不设起付线，设定具体限额的病种按限额执行；没有设定具体限额的病种按照基本医保加大病保险的限额执行。支付比例比照同级医院住院执行。

毕节市城乡居民医保门诊高血压、糖尿病病种表

序号	病种名称	复审时间	年支付限额	支付比例	备注
1	高血压	免于复审	800	一级及以下医疗机构为90%，二级医疗机构为80%，三级医疗机构为70%	无靶器官损害
2	糖尿病	免于复审	1200	一级及以下医疗机构为90%，二级医疗机构为80%，三级医疗机构为70%	无靶器官损害
合并高血压和糖尿病的，年支付限额2000元。

毕节市城乡居民医保门诊慢性病病种表

序号	病种名称	复审时间	年支付限额	支付比例	备注
1	心脏病并发心功能不全三级及以上	免于复审	6000	比照同级医院住院比例
2	心肌梗死	免于复审	10000	比照同级医院住院比例
3	脑萎缩	免于复审	7000	比照同级医院住院比例
4	慢性活动性肝炎	免于复审	8000	比照同级医院住院比例
5	癫痫	免于复审	3000	比照同级医院住院比例
6	甲亢	免于复审	4500	比照同级医院住院比例
7	甲减	免于复审	2000	比照同级医院住院比例
8	脑瘫	免于复审	10000	比照同级医院住院比例
9	慢性肾炎	免于复审	5000	比照同级医院住院比例
10	白癜风	免于复审	7000	比照同级医院住院比例
11	风湿性关节炎	免于复审	5500	比照同级医院住院比例
12	脊髓空洞症	免于复审	2000	比照同级医院住院比例
13	非扩张型心肌病	免于复审	6000	比照同级医院住院比例
14	慢性支气管炎	免于复审	5500	比照同级医院住院比例
15	哮喘	免于复审	6000	比照同级医院住院比例
16	慢性血细胞减少	免于复审	9000	比照同级医院住院比例
17	恶性肿瘤（不需门诊放化疗者）	免于复审	10000	比照同级医院住院比例
18	生长发育迟滞（病理性）	免于复审	10000	比照同级医院住院比例
19	紫癜性肾炎（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型）	免于复审	5000	比照同级医院住院比例
20	碘缺乏所致甲状腺肿大（Ⅱ度及以上）	免于复审	2500	比照同级医院住院比例
21	中重度氟骨病	免于复审	5000	比照同级医院住院比例
22	地砷病	免于复审	3000	比照同级医院住院比例
23	肾病综合征	免于复审	6000	比照同级医院住院比例
24	精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、双相情感障碍、偏执型精神病、癫痫性精神病、精神发育迟滞伴发精神障碍)	免于复审	7000	一级及无等级定点医疗机构70%,二级65%，三级60%
25	青光眼	免于复审	1000	比照同级医院住院比例
26	尘肺病理性（非工伤）	三年复审	1000	比照同级医院住院比例
27	阿尔茨海默病（早老性痴呆或老年性痴呆）	免于复审	3000	比照同级医院住院比例
28	风湿性心脏病	免于复审	4000	比照同级医院住院比例
29	肝硬化代偿期	三年复审	4000	比照同级医院住院比例
30	肝硬化失代偿期	三年复审	8000	比照同级医院住院比例
31	肝豆状核变性	免于复审	7000	比照同级医院住院比例
32	艾滋病病毒感染	免于复审	8000	比照同级医院住院比例
33	慢性阻塞性肺疾病（肺气肿及肺心病）	三年复审	8000	比照同级医院住院比例
34	扩张型心肌病	免于复审	8000	比照同级医院住院比例
35	Ⅰ型糖尿病	免于复审	8000	比照同级医院住院比例
36	脑卒中（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血）无后遗症	免于复审	1500	比照同级医院住院比例
37	脑卒中（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血）后遗症	免于复审	8000	比照同级医院住院比例
38	糖尿病（并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变）	免于复审	8000	比照同级医院住院比例
39	原发性高血压（并心、脑、肾损害）	免于复审	8000	比照同级医院住院比例
40	冠心病（并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大）	免于复审	8000	比照同级医院住院比例
41	重症肌无力	三年复审	8000	比照同级医院住院比例
42	帕金森氏病	免于复审	8000	比照同级医院住院比例
43	非耐药活动性结核病	一年复审	4000	比照同级医院住院比例	黔医保发〔2022〕7号

毕节市城乡居民医保门诊特殊疾病病种表

序号	病种名称	复审时间	年支付限额	支付比例	备注
1	白血病	免于复审	按住院统筹基金支付限额	比照同级医院住院比例
2	恶性肿瘤门诊放、化疗	免于复审	按住院统筹基金支付限额	比照同级医院住院比例
3	慢性肾功能不全	免于复审	按住院统筹基金支付限额	比照同级医院住院比例
4	地中海贫血	免于复审	按住院统筹基金支付限额	比照同级医院住院比例
5	原发性免疫缺陷病	免于复审	按住院统筹基金支付限额	比照同级医院住院比例
6	原发性生长激素缺乏症	免于复审	按住院统筹基金支付限额	比照同级医院住院比例
7	运动神经元病	免于复审	按住院统筹基金支付限额	比照同级医院住院比例
8	肢端肥大症	免于复审	按住院统筹基金支付限额	比照同级医院住院比例
9	格林-巴利综合征	免于复审	按住院统筹基金支付限额	比照同级医院住院比例
10	肺曲霉病	免于复审	按住院统筹基金支付限额	比照同级医院住院比例
11	器官移植抗排异治疗	免于复审	按住院统筹基金支付限额	比照同级医院住院比例
12	系统性红斑狼疮	免于复审	按住院统筹基金支付限额	比照同级医院住院比例
13	再生障碍性贫血	两年复审	按住院统筹基金支付限额	比照同级医院住院比例
14	骨髓增生异常综合征	五年复审	按住院统筹基金支付限额	比照同级医院住院比例
15	利福平耐药结核病	一年复审	按住院统筹基金支付限额	比照同级医院住院比例	黔医保发〔2022〕7号
16	免疫性血小板减少症	一年复审	按住院统筹基金支付限额	比照同级医院住院比例
17	血友病	免于复审	50000	比照同级医院住院比例
18	强直性脊柱炎	免于复审	15000	比照同级医院住院比例
19	类风湿性关节炎	三年复审	15000	比照同级医院住院比例
20	噬血细胞综合征	一年复审	20000	比照同级医院住院比例
21	肺间质病抗纤维化治疗	免于复审	45000	比照同级医院住院比例
22	神经系统良性肿瘤放化疗	一年复审	50000	比照同级医院住院比例	仅支付参保患者放化疗费用

五、大病保险

2023年，普通人群大病保险起付线为4000元；特殊人群起付线为2000元，报销比例各档较普通人群提高5个百分点执行，取消封顶线。

毕节市城乡居民医保大病保险起付线和报销比例

档次	年度个人累计自付合规医疗费用(元)	报销比例(%)		备注
档次	年度个人累计自付合规医疗费用(元)	普通人群	特殊人群	备注
1	小于等于2000元部分	0	0
2	大于2000元，小于等于4000元部分	0	65
3	大于4000元，小于等于10000元部分	60	65
4	大于10000元，小于等于20000元部分	65	70
5	大于20000元，小于等于30000元部分	70	75
6	大于30000元，小于等于40000元部分	75	80
7	大于40000元，小于等于50000元部分	80	85
8	大于50000元，小于等于60000元部分	85	90
9	大于60000元，小于等于70000元部分	90	95
10	大于70000元部分	95	100

省定25种重大疾病及市级规定的单病种治疗超出病种定（限）额限价的费用以及门诊慢性病和门诊特殊疾病定（限）额范围内或超出定（限）额范围的自付费用均不纳入大病保险报销范围。

六、零星报销申报时限

外出就医：自出院之日起，原则上3个月内向参保地县（市、区）、乡两级医保经办机构申请报销，长期省外居住人员原则上可放宽到次年6月30日以前申请报销。

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