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部门解读:毕节市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案

为进一步发挥城镇职工基本医疗保险统筹共济功能,切实减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担,根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔202114号)和《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(黔府办发〔202127号)要求,拟制了《毕节市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》(毕府办发〔202214号)。现将该实施方案解读如下:

一、门诊统筹

参保人员在医保定点医疗机构就诊且符合医疗保险“三目录”的医疗费用纳入医保统筹基金支付范围年度起付标准为150元,年度基金最高支付限额2000元,在职职工支付比例为:一级及以下医疗机构包括社区卫生服务中心乡镇卫生院社区卫生服务站村卫生室等支付比例为70%二级医疗机构支付比例为60%,三级医疗机构支付比例为50%;退休人员按在职职工支付比例提高5个百分点执行。

二、门诊统筹限额管理

门诊统筹年度基金最高支付限额为2000元/人/年,仅限参保人员本人使用,以后随经济社会发展和基金运行情况适时调整。门诊统筹限额不进入大额保险和公务员补助,也不受大额保险和公务员补助年度支付限额控制。年度基金最高支付限额按月限额进行计算,参保人员每次就诊的费用,基金支付部分不得超过本自然季度剩余月数限额,超过部分,由个人全额负担。参保人员当月未使用的限额作废。参保人员住院期间不享受门诊统筹待遇。参保人员新参保和脱保以及其它原因发生异动的,其门诊统筹待遇的开始和终止享受时间等按我市职工医保的有关规定执行。已享受职工医保门诊慢特病待遇的人员其相应的门诊慢特病病种与《毕节市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》规定的门诊统筹待遇不重复享受。

三、改进个人账户计入办法

1.在职职工个人账户计入办法:在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人账户,计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

2.退休人员个人账户计入办法:退休人员累计缴费年限符合《省医保局关于统一职工基本医疗保险缴费年限有关事宜的通知》(黔医保发〔2021〕85号)规定的,其个人账户由统筹基金按定额划入,划入额度为2022年度毕节市退休人员月平均养老金的3%。

四、规范个人账户使用范围

(一)个人账户支付范围。

个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用

1.可以用于支付参保人员本人及其配偶父母子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用以及在定点零售药店购买药品医疗器械医用耗材发生的由个人负担的费用

2.可以在实现联网结算的定点医药机构直接共济使用定点医药机构不具备直接共济使用条件的,先由个人全额垫付,再凭身份证(社保卡或医保电子凭证)、发票、银行卡信息到参保地医保经办机构申请个人账户支付

3.探索个人账户用于配偶父母子女在贵州省内参加城乡居民基本医疗保险以及与基本医保紧密衔接的普惠性短期商业健康保险等的个人缴费

4.随着全国统一的医疗保障信息平台建设的推进逐步探索个人账户用于配偶父母子女跨省参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费

(二)个人账户不予支付范围。

个人账户不得用于公共卫生费用体育健身、养生保健消费、健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出

五、执行时间

2022年9月30日。

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